腰髂固定聯合骶孔減壓治療骶骨II區壓縮型骨折合并神經損傷12例

劉國良，楊小彬，周勁松

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安 710054)

腰髂固定聯合骶孔減壓治療骶骨II區壓縮型骨折合并神經損傷12例

劉國良1，楊小彬2，周勁松2

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安 710054)

目的 觀察腰髂固定聯合骶孔減壓術治療骶骨Ⅱ區壓縮型骨折合并骶神經損傷手術治療的療效。方法2012年1月至2013年6月12例骶骨Ⅱ區壓縮型骨折合并神經損傷患者行腰髂固定聯合骶孔減壓手術治療。手術前后及隨訪時采用Gibbons評分評價神經功能，X線及CT觀察內固定及骨愈合情況。結果12例患者均手術成功，平均隨訪18.1個月(6～24個月)。Gibbons骶神經損傷評分手術前后分別平均為(2.92±0.79)分、(1.75±1.06)分，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪X線及CT示：釘棒無松動、斷裂及移位，骶骨骨折線消失，骨折愈合良好。結論腰髂固定聯合骶孔減壓術治療骶骨Ⅱ區壓縮型骨折合并骶神經損傷療效較好。

骶骨骨折；神經損傷；腰髂固定；減壓

骶骨Ⅱ區骨折是指骶骨孔受累的骨折，按照骨折的移位方向可劃分為壓縮型和分離型兩種亞型。隨著高能損傷的劇增，骶骨Ⅱ區骨折患者也逐年增多，其中壓縮型約占71.4%。骶骨Ⅱ區骨折常伴有骶神經的損傷，減壓復位固定難度大，且常伴有合并傷，是脊柱外科處理棘手的疑難病癥之一，目前對該型骨折的治療方式選擇存在較大爭議。筆者對西安交通大學醫學院附屬紅會醫院2012年1月至2013年6月診治的12例骶骨Ⅱ區壓縮型骨折合并骶神經損傷患者行腰髂固定聯合骶孔減壓手術治療，手術療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例骶骨II區壓縮型骨折合并骶神經損傷患者中女性4例，男性8例；年齡28～64歲，平均46.5歲。骶骨II區壓縮型骨折受傷原因中車禍事故損傷5例，高處墜地受傷4例，重物砸壓受傷3例。12例患者均有其他部位損傷，其中合并恥骨聯合分離者2例，伴左側髂骨翼骨折者2例，右側髂骨翼骨折者1例；伴有恥骨、坐骨支骨折者4例；伴骶髂關節受傷者4例；伴上、下肢多發性骨折者4例；伴各節段脊柱骨折者2例；伴有尿道損傷或腹臟器損傷者3例。患者臨床表現為腰骶部疼痛，坐立疼痛加重；患側下肢無力、麻木，肛周、會陰、臀部及大腿后外側、小腿外側及足背皮膚感覺明顯減退或消失，患側小腿三頭肌肌力減弱，跟腱反射減弱或消失。Gibbons骶神經損害評分平均(2.92±0.79)分，其中4分者3例，3分者5例，2分者4例。

1.2 手術方法 所有患者給予全身麻醉及插管成功后俯臥位，取腰骶部后正中切口，逐層切開顯露L4～5關節突關節，骶骨椎板及髂后上棘。給L4～5椎體各植入1枚萬向椎弓根螺釘，髂后上棘置釘的位置開骨槽，沿所開骨槽斜向外下方各植入l枚或2枚髂骨螺釘。根據術前對患者的臨床檢查及影像學資料，探查相應的骶神經，若S1孔壓迫的骨塊較大，S1孔變形較嚴重時，從L5、S1間隙進入，切除相應的骶椎椎板，暴露S1神經根，沿神經根走向擴大S1后孔，去除對神經構成壓迫的骨塊，使之充分減壓。如S2孔受壓明顯，采取上述同樣方式減壓，若壓迫骨塊較小，可直接行骶孔擴大。經C形臂透視將棒預彎塑形后放置連接器并連接螺釘，適當壓縮或撐開以進一步復位。在L5至骶骨骨折節段椎板處行自體減壓骨后外側小骨粒植骨融合。放置引流管，逐層關閉切口。

1.3 評價方法 Gibbons[1]骶神經損傷評分：無明顯骶神經損傷者1分；僅有患側感覺異常者2分；表現運動功能障礙者3分；出現二便功能異常者4分。手術前后及末次隨訪時通過Gibbons評分評價神經功能，通過X線及CT觀察內固定及骨愈合情況。記錄手術并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件包進行數據分析，采用t檢驗的方法比較術前與術后的評分，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

12例患者均在入院后2周內完成手術，手術時間2.0～3.2 h，平均2.5 h；出血量350～800 ml，平均出血量550 ml。所有患者隨訪6～24個月，平均18.3個月。12例骶骨II區壓縮型骨折患者均獲得Ⅰ期愈合(見圖1)。術后末次隨訪Gibbons骶神經損害評分：7例1分，2例2分，2例3分，1例4分，平均(1.75±1.06)分，與術前平均(2.92±0.79)分比較差異有統計學意義(t= 3.065，P＜0.05)，見圖2。術中未造成對骶神經根及大血管等重要臟器的損傷，在隨訪時間內未發生腰骶螺釘的松動、斷裂，雙下肢長度未見明顯差異，未見明顯骨盆畸形，手術切口部位無感染。

圖1 骶骨Ⅱ區骨折經腰髂固定手術前、后影像資料圖片

圖2 術前、術后Gibbons評分例數柱狀圖

3 討論

骶骨Ⅱ區骨折是由暴力作用使骶孔受到破壞的骨折，骶神經損傷是其最主要的并發癥。有學者統計得出，約23%的骶骨Ⅱ區骨折患者出現骶神經損傷的臨床表現[2]。骶骨Ⅱ區骨折按照骨折的移位方向可劃分為壓縮型骨折和分離型骨折2個亞型，其中骶骨Ⅱ區壓縮型骨折在骶骨Ⅱ區骨折中占有很大的比重。趙立力等[3]對大量尸體骨盆研究得出側方擠壓暴力是導致骶骨Ⅱ區壓縮型骨折的最主要原因。這種較強的擠壓暴力沿髂骨翼向骨盆環的后方傳遞，當擠壓暴力強度到達一定程度時骶骨破環，骶孔變形而骨折。神經壓迫是骶骨Ⅱ區壓縮型骨折的主要表現，L5、S1和S2神經常受累，且骶神經損傷程度與骨折的壓縮程度相關，壓縮程度越重，骶神經的壓迫越嚴重，骶神經損傷愈明顯。本組12例骶骨Ⅱ區壓縮型骨折患者中S1和S2均有不同程度受累，神經損傷程度與壓縮程度有關。

骶骨是骨盆環的重要組成結構，承載著70%以上的骨盆負荷[4]，骶骨骨折嚴重影響骨盆及腰骶部的穩定性。骶骨Ⅱ區壓縮型骨折合并骶神經損傷，骶骨骨折的潛在移位有可能造成骶神經的再次損傷。因此，穩定性的重建是手術治療的關鍵。目前，臨床上手術治療骶骨骨折伴骶神經損傷的主要術式有腰椎椎弓根螺釘和骶骨橫形鋼板內固定術、后路重建鋼板內固定術和后路腰髂固定聯合骶孔擴大骶神經減壓術等。骶骨橫形鋼板聯合腰椎椎弓根螺釘內固定系統的手術創傷大[5]，出血多，且應力遮擋明顯，對骨折的愈合造成很大影響，同時褥瘡發生率也較高；后路重建鋼板內固定術對骶骨骨折僅起著連接作用，穩定性較差，對骶神經有再次損傷的可能；后路腰髂固定聯合骶孔擴大骶神經減壓手術不僅能夠較充分解除骶神經的壓迫，而且可以恢復腰椎-骨盆間正常的重力傳導[6]，重建腰骶部的穩定性。腰髂固定聯合骶孔擴大骶神經減壓手術是在直視下操作，可以最大程度避免血管和神經的損傷，使失穩的腰骶部重新恢復良好的穩定[7]，避免骶神經的進一步損傷。本組12例骶骨Ⅱ區壓縮型骨折患者均采用了后路腰髂固定聯合骶孔擴大骶神經減壓手術，隨訪中12例患者均無內固定松動或斷裂，骨折均獲得愈合。

骶骨為松質骨，血液供應豐富，骨折愈合速度快，傷后兩周以上將形成軟骨痂，造成復位困難，對骶神經損傷后的功能恢復也將造成很大影響。本組患者手術均在傷后2周內完成。骶骨Ⅱ區壓縮型骨折術中出血較多，不必過于苛求完全去除小碎骨塊，只需在直視下確保骶神經無壓迫即可，以免造成前方神經、血管等重要結構的損傷，同時縮短手術時間，以降低圍手術期的并發癥。骶骨區皮下軟組織少，壓瘡往往是需要考慮的，本組12例手術內固定均采用髂腰椎弓根螺釘系統，腰椎椎弓螺釘從L4開始固定，連接器連接，避免了腰髂椎弓根螺釘之間連接棒彎曲弧度過大的弊端；此外，在髂后上棘置釘時可開一骨槽，避免髂骨螺釘釘尾突出，也可降低術后發生褥瘡的風險。

[1]Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fracture[J].J Neurosurg,1990,72(6):889-893．

[2]Denis F,Davis S,Confort T.Sacral fracture:an important problem. Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop Relat Res, 1988,227:67-81．

[3]趙立力,張英澤.前后擠壓型骶骨Ⅱ區骨折與骶叢神經損傷的關系[J].中華創傷雜志,2006,12:930-933.

[4]張 彬,王萬垠,周永福.經腰-髂間椎弓根系統固定治療骶骨骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,11(29):1150-1151.

[5]郝永吉,夏建龍.骶骨骨折治療現狀[J].吉林醫學,2010,10(31): 1425-1426.

[6]陳 光,劉 濤,周曉泳,等.腰椎-髂骨固定治療腰椎-骨盆不穩型骶骨骨折體會[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,11(29):1152-1153.

[7]蔣偉宇,周 龍,趙劉軍,等.DenisⅡ型骶骨骨折伴神經損傷早期手術療效分析[J].中國骨傷雜志,2011,6(24):493-495.

R683.6

B

1003—6350（2015）24—3701—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1335

2015-05-06)

周勁松。E-mail：jszhou_1st@sina.com