1 861份腦脊液檢測特點及臨床分析

李 儒，張衛紅，李松琴，張蘇明，劉 波，3

(1.儋州市第一人民醫院檢驗科，海南 儋州 571799；2.南京醫科大學第一附屬醫院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029；3.南京醫科大學第一附屬醫院感染科，江蘇 南京 210029)

1 861份腦脊液檢測特點及臨床分析

李 儒1，張衛紅2，李松琴2，張蘇明2，劉 波2，3

(1.儋州市第一人民醫院檢驗科，海南 儋州 571799；2.南京醫科大學第一附屬醫院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029；3.南京醫科大學第一附屬醫院感染科，江蘇 南京 210029)

目的 根據兩家醫院連續兩年腦脊液送檢情況，分析腦脊液培養結果及常規生化在輔助診斷中樞神經系統感染中的作用。方法根據標本送檢份數和送檢人數途徑統計腦脊液送檢陽性率，分析腦脊液培養送檢科室分布、培養病原體分布，病原體與腦脊液常規生化變化趨勢相關性及不同類型病原體腦脊液常規生化差異性等。結果1 861份腦脊液培養平均陽性率為4.35%；160例神經系統感染患者腦脊液平均陽性率達33.75%；神經外科、感染病科、神經內科處于送檢份數、送檢人數的前三位；檢出的86株病原體中，革蘭氏陽性菌16株(占18.60%)，革蘭氏陰性菌61株(占70.93%)，真菌9株(占10.47%)；腦脊液培養陽性患者中，腦脊液常規細胞計數、細胞分類，腦脊液蛋白等指標與腦脊液培養結果有趨勢相關性；革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌在腦脊液細胞計數、蛋白檢測值之間差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論國內腦脊液送檢陽性率統計方法與國外存在差異，是導致國內統計陽性率不高的主要原因；腦脊液細胞數、細胞分類、蛋白指標變化與腦脊液培養具有一定的一致性，可作為中樞神經系統感染診斷和治療的參考依據。

中樞神經系統感染；腦脊液；培養；細菌性腦膜炎

中樞神經系統感染是臨床常見的感染性疾病之一，多由病原體侵犯腦、脊髓神經等引起。依據感染病原體的不同，可以分為細菌、病毒、真菌、結核、寄生蟲等引起，相較于病毒等病原體，細菌導致的中樞神經系統感染居多，且急性感染者多起病急驟、進展快、死亡率高[1]；因此正確診斷并及時使用抗菌藥物治療，對其預后至關重要。臨床區別不同病原體的感染，除臨床表現、腦脊液常規及相關的實驗室檢測指標外，腦脊液培養是細菌性腦膜炎診斷及臨床治療監測的主要手段。但國內腦脊液培養陽性率普遍不高，局限了腦脊液培養的臨床應用，本研究擬對兩家醫院近兩年來腦脊液培養等相關性資料進行回顧分析，為臨床中樞神經系統感染的診斷和治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月1日至2014年12月31日期間在南京醫科大學第一附屬醫院及儋州市第一人民醫院住院患者腦脊液標本1 861份，其中神經外科876份，感染病科450份，神經內科182份，急診科116份，重癥監護病房64份，兒科52份，其他121份。

1.2 方法

1.2.1 腦脊液采集培養方法 在無菌條件下采集腦脊液3～5 ml，置無菌容器中立即送檢；將送檢的腦脊液離心取沉淀物，立即接種于已預溫的兔血瓊脂平板上(不含萬古霉素的巧克力平板和沙保羅瓊脂培養平板)，置36℃5%～10%CO2孵箱中培養24 h后觀察結果，陽性標本進行分離培養，病原菌鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》第3版進行。

1.2.2 數據獲取 利用醫院感染實時監控系統采集以下資料：2013、2014年兩年間腦脊液送檢陽性率，送檢科室分布，腦脊液培養陽性病原體分布，腦脊液培養陽性患者中腦脊液常規和生化特點等。

1.2.3 中樞神經系統感染患者腦脊液送檢界定 將2013、2014年住院患者出院后包含有細菌性腦膜炎、化膿性腦膜炎、顱內感染、中樞神經系統感染、腦脊髓炎、脊髓炎等疾病診斷的界定為本研究提及的中樞神經系統感染患者。

1.3 統計學方法 基本數據由醫院感染實時系統直接分析或采用EpiData管理軟件進行錄入統計；采用SPSS21.0軟件對數值進行統計分析，非正態分布資料用四分位數表示，數據比較采用非參數Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液送檢陽性率 2013年和2014年共送檢腦脊液標本1 861份，病原體陽性份數為81份，陽性率為4.35%；住院患者中出院診斷為中樞神經系統感染人數160例，其中病原體培養陽性人數為54例(排除污染后)，陽性率達33.75%；無論是送檢數量，還是腦脊液陽性率，2014年均較2013年有所提升，見表1。

表1 1861例腦脊液培養陽性率

2.2 腦脊液送檢科室分布 1 861份腦脊液標本中神經外科、感染病科、神經內科送檢份數處于前三位，腦脊液標本數陽性率以神經外科7.42%為最高；按照住院患者出院診斷為中樞神經系統感染人數統計，也是神經外科、感染病科、神經內科占前三位，見表2。

表2 2013年和2014年腦脊液送檢科室分布

2.3 腦脊液陽性病原體分布 81份陽性標本中共檢出86株病原體；其中革蘭氏陽性菌16株(18.60%)，革蘭氏陰性菌61株(70.93%)，真菌9株(10.47%)。革蘭氏陽性菌以凝固酶陰性萄球菌9株(10.47%)、金黃色葡萄球菌3株(3.49%)為主，革蘭氏陰性菌以鮑曼不動桿菌34株(39.54%)、大腸埃希菌8株(9.30%)為主。此外，以上主要的菌株，除大腸埃希菌1株來自急診科外，其余均來自神經外科。

2.4 腦脊液培養陽性與腦脊液常規、生化一致性 從54例中樞神經系統感染患者腦脊液培養陽性者中，最終獲取45例患者第一次腦脊液培養陽性時同時檢測的腦脊液常規和生化指標；經統計分析結果表明，腦脊液常規細胞計數、細胞分類，腦脊液蛋白等指標與腦脊液培養陽性結果具有相對一致性，見表3。

表3 腦脊液培養陽性患者的腦脊液常規生化檢測結果

2.5 腦脊液細胞計數、蛋白含量與革蘭氏菌比較 與腦脊液培養陽性趨勢相對一致的腦脊液進行細胞計數、蛋白含量檢測，比較分析革蘭氏菌的分布情況。結果表明，革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌之間差異有統計學意義(P＜0.05)；送檢前抗菌藥物使用天數兩組類別間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 腦脊液不同類別病原體相關指標比較結果

3 討 論

腦脊液培養一直是診斷細菌性中樞神經系統感染，尤其是細菌性腦膜炎的金標準，同時藥敏結果對后續抗菌藥物選擇提供重要參考價值；雖然國內外基因芯片等分子診斷技術逐步引入腦脊液病原體檢測領域[2-3]，但由于價格和抗菌藥物選用等因素，目前國內尚未得到廣泛推廣，腦脊液培養依然處于主導地位。

腦脊液培養固然重要，但培養陽性率低限制其臨床價值應用。國外的研究報道顯示，腦脊液培養陽性率可高達85%甚至90%以上[1]，而國內腦脊液培養陽性率僅為7.83%～27.91%[4-6]，本研究的陽性率更低為4.35%。復習文獻表明，國外報道的腦脊液培養陽性率較高有三個特點：一是研究主要針對導致細菌性腦膜炎最常見的病原體，如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌；二是國外送檢腦脊液多傾向于抗菌藥物使用前；三是國外是以送檢人次而不是標本送檢份數統計。基于統計陽性率方法問題，本研究在采用送檢份數的基礎上，進行了送檢人次的陽性統計，考慮到最終明確為中樞神經系統感染的患者其腦脊液送檢才有針對性，因而更多的腦脊液送檢應該算無效送檢，或為了排除診斷而送檢。如果將這部分實際為陰性的患者計算在內，勢必掩蓋腦脊液培養陽性率，為此本研究首次提出以出院診斷為中樞神經系統感染患者為接近實際的送檢對象，這樣得出的陽性率才是最接近真實的陽性率。結果顯示兩年中送檢陽性率平均達33.75%，2014年接近40%，雖然與國外還有差距，但較標本送檢份數的4.35%有很大提升。由此可見，如果國內的數據需要和國外對比，統計方法首先必須一致。

腦脊液培養送檢科室分布顯示，神經外科、感染病科、神經內科處于送檢份數、送檢陽性人數的前三位，值得關注的是，神經外科送檢患者多為手術患者，如果發生中樞神經系統感染，則多為院內感染，而其他科室送檢患者則多為社區感染。本研究結果顯示院內感染患者送檢陽性率高于社區感染送檢陽性率，也間接反映目前綜合性醫院患者中樞神經系統感染趨勢以院內為主。由檢出病原體分布看，腦脊液病原體以革蘭氏陰性菌占絕對優勢，占70.93%，尤其革蘭氏陰性菌基本來自神經外科，與國內其他研究有差異[7]，這提示我們醫院感染防控應重點關注神經外科。

細菌導致的中樞神經系統感染，尤其是細菌性腦膜炎(多為化膿性腦膜炎)，其腦脊液常規、生化均有一定特殊性，如細胞計數明顯增高，多大于1 000/mm3，蛋白、糖等升高。本研究采用倒推法，在明確腦脊液培養陽性并排除污染的前提下，分析陽性培養與常規、生化的一致性。研究結果顯示，腦脊液細胞計數、細胞分類，腦脊液蛋白等指標，其變化趨勢與腦脊液培養陽性結果具有相對一致性，說明可以借助這些指標協助細菌性中樞神經系統感染的診斷；但同時也應該看到，接近60%的患者細胞計數在1 000/mm3以內，呈現不典型的化膿性病原體感染，這可能與患者早期應用抗菌藥物有關；本研究統計發現該組患者腦脊液送檢前使用抗菌藥物天數平均達8.8 d，所以在借鑒腦脊液細胞計數時應綜合分析，不能形成定勢思維。針對不同類型的病原體，革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌腦脊液在細胞計數、蛋白檢測結果呈現顯著性差異，革蘭氏陽性菌均顯著低于革蘭氏陰性菌，這對腦脊液涂片革蘭氏染色陰性者有一定補充作用。

中樞神經系統感染的診斷和治療需要腦脊液培養的佐證，提升腦脊液培養的陽性率至關重要，在改進陽性率的統計方法、增強醫生送檢信心的同時，更應該把握腦脊液送檢時機，最終提升腦脊液培養在臨床中的應用價值。同時，中樞神經系統感染尤其是急性感染者的診斷和治療刻不容緩，需要腦脊液培養與有價值的腦脊液常規、生化指標的結合。本研究與國內同類研究有一定區別，難免會有不足之處，得出的結論還需要廣大同仁繼續開展類似研究，尤其是前瞻性研究，為臨床提供確切的科學依據。

[1]Brouwer MC,Tunkel AR,van de Beek D.Epidemiology,diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis[J].Clin Microbiol Rev,2010,23(3):467-492.

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[3]管義祥,沈劍虹,居興云,等.基因學快速檢測腦脊液常見細菌感染的方法[J].中華神經科雜志,2012,45(8):586-589.

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Clinical analysis and characteristics of 1 861 copies of cerebrospinal fluids.

LI Ru1,ZHANG Wei-hong2,LI Song-qin2,ZHANG Su-ming2,LIU Bo2,3.1.Department of Clinical Laboratory,Danzhou First People's Hospital, Danzhou 571799,Hainan,CHINA;2.Infection Management Office,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA;3.Department of Infection,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo analyze the results of cerebrospinal fluids(CSF)culture and the role of routine biochemical detection in diagnosing central nervous system infections according to the detection situation of CSF in two hospitals in two consecutive years.MethodsPositive rates of CSF culture were analyzed according to culturecopies and patients with culture respectively.Department distribution of CSF culture,microbial distribution of CSF culture,the relationship between pathogen of CSF culture and change trend of routine biochemical detection of CSF, and the difference of routine biochemical detection between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria were analyzed.ResultsPositive rate of CSF culture from 1 861 copies was 4.35%,and positive rate of CSF culture from 160 patients with central nervous system infections was up to 33.75%.Department of Neurosurgery,Department of Infectious Diseases and Neurological Department of Internal Medicine ranked the top three for the numbers of culture copies and patients with culture.For the eighty-six pathogens,the number of Gram-positive bacteria was 16 (18.60%),and the number of Gram-negative bacteria was 61(70.93%),with fungus of 9(10.47%).The results of CSF cell count,cell distribution and protein were consistent with pathogens from CSF culture.There were significant differences of CSF cell count and protein between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria.ConclusionThe method of analyzing positive rate of CSF culture is different between China and some other countries,contributing to the lower positive rate of CSF culture in China.CSF culture associated with routine biochemical detection have a certain consistency,which might be useful in the diagnosis and treatment of central nervous system infections.

Central nervous system infections;Cerebrospinal fluids;Culture;Bacterial meningitis

R446.6

A

1003—6350（2015）24—3651—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1317

2015-06-16)

劉 波。E-mail：liusanbo@163.com