腸道益生菌聯合溫生理鹽水灌腸改善早產兒喂養不耐受療效分析

曾旦丹，史婧奕，陳一歡，李 娜，馮琪君，黃綺薇

(上海市兒童醫院上海交通大學附屬兒童醫院新生兒科，上海 200040)

腸道益生菌聯合溫生理鹽水灌腸改善早產兒喂養不耐受療效分析

曾旦丹，史婧奕，陳一歡，李 娜，馮琪君，黃綺薇

(上海市兒童醫院上海交通大學附屬兒童醫院新生兒科，上海 200040)

目的 評估補充腸道益生菌聯合溫生理鹽水灌腸改善早產兒喂養不耐受的效果。方法將2014年1～12月收治入院且符合納入標準的早產兒133例，隨機分為A組(對照組，不干預，33例)、B組(溫生理鹽水灌腸，34例）、C組(口服培菲康，35例)和D組(溫生理鹽水灌腸聯合口服培菲康，31例）。記錄各組早產兒胎糞排盡時間、黃疸消退時間、恢復至出生體重時間、經腸道內喂養每日攝入熱卡100 kCal/kg的時間，以評估早產兒是否發生喂養不耐受，并統計各組發生的并發癥。結果在胎糞排盡時間、黃疸消退時間和經腸道內喂養每日攝入熱卡100 kCal/kg的時間方面，D組早產兒均低于其他3組，差異均具有顯著統計學意義(P＜0.05)。結論補充腸道益生菌聯合溫生理鹽水灌腸通便的干預方法安全有效，能顯著減少早產兒喂養不耐受的發生。

喂養不耐受；灌腸；益生菌；早產兒

隨著新生兒急救技術的發展，低出生體重早產兒的存活率有了較大的提高[1]。不過，早產兒喂養不耐受(Feeding intolerance，FI)的發生卻越來越引起新生兒科醫生及家長的重視，其主要表現為經胃腸道喂養后出現反復胃潴留、腹脹、嘔吐和體重增長緩慢等臨床癥狀，部分嚴重早產兒甚至死亡。采取積極有效的措施，盡快改善早產兒喂養不耐受的狀況已經成為早產兒出生后必須跨越的障礙之一，并對早產兒今后的生長發育有著重大的影響[2]。本文旨在探討早產兒實施早期補充腸道益生菌聯合溫生理鹽水灌腸通便對改善其喂養不耐受的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月本院新生兒科共收治早產兒152例，按以下標準選擇：胎齡≥30周且＜34周，排除先天性出生缺陷、壞死性小腸結腸炎、入院時日齡＞3 d、外科手術；且未使用促胃腸動力藥物，均能住院接受治療至恢復出生體重時。最終入組133例，其中男性72例，女性61例；出生體重(2 163.15±380.83)g，胎齡(34.37±1.87)周。

1.2 分組與治療方法 入組的133個早產兒均接受常規喂養：使用早產兒專用配方奶粉，喂養起始總量10 ml/(kg·d)，加奶量≤20 ml/(kg·d)。根據入院時間的順序隨機分成4組，分別給予不同的干預措施：A組33例為對照組，按照常規喂養，不采取其他任何干預措施；B組34例為溫生理鹽水灌腸組，入院當天即通過一次性灌腸肛管往直腸注入37°C生理鹽水10 ml，順時針按摩腹部2 min，灌腸通便，以后每日上午7時重復進行，直至胎糞排盡日；C組35例為培菲康組，入院當天即予口服雙歧桿菌三聯活菌散(上海信誼藥廠生產，培菲康散劑，0.5 g/次，2次/d)協助盡快建立腸道正常菌群，直至胎糞排盡日；D組31例為溫生理鹽水灌腸聯合培菲康組，同時采取B組和C組的干預措施。各組早產兒均同時接受抗感染、呼吸、循環支持等基礎治療。

1.3 觀察指標與評價方法 各組早產兒每日上午7時30分接受稱體重，精確到1 g；每日上午8時接受經皮膽紅素值測定，精確到1 μmol/L；記錄每日大便次數及性狀，以確定胎糞排盡的最終時間；監測奶量變化及每日熱卡攝入情況，以確定患兒最終通過腸道喂養可以獲得100 kCal/(kg·d)的時間點。膽紅素水平測定值下降到或低于80 μmol/L的時間認定為黃疸消退的時間；排出的糞便由墨綠色轉變為黃色，視為胎糞排盡；經腸道喂養的量達到100 kCal/(kg·d)而不出現嘔吐、腹脹、胃潴留，表明早產兒達到全腸道喂養，無喂養不耐受。住院治療期間，統計各組出現FI、壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis，NEC)和敗血癥的例數。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，四組間的計量數據比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Tukey檢驗方法(Tukey's test)；四組間的并發癥比較，根據數據樣本大小分別選用2×C列表Pearson卡方、校正卡方檢驗或Fisher's精確概率法，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組早產兒一般資料比較 各組早產兒的一般資料相近，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組早產兒的一般資料比較(±s)

表1 四組早產兒的一般資料比較(±s)

F值P值1.05 0.37 1.59 0.19 0.91 0.43 0.85 0.46

2.2 四組早產兒恢復情況比較 經治療后，在早產兒的黃疸消退、胎糞排盡、全腸道喂養和恢復至出生體重的時間方面，B組、C組和D組均低于A組，且差異均有統計學意義(P＜0.05)；B組和C組之間上述指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；D組低于B組和C組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 四組早產兒恢復情況比較(±s，d)

表2 四組早產兒恢復情況比較(±s，d)

注：a與A組比較，P＜0.05；b與B組比較，P＜0.05；c與C組比較，P＜0.05。

A組(n=33) B組(n=34) C組(n=35) D組(n=31)F值P值11.38±4.91 9.70±3.76a8.53±3.24a7.58±2.68abc6.48＜0.01 8.34±4.83 4.89±2.73a4.90±1.92a4.47±2.06abc11.31＜0.01 12.81±7.73 10.59±2.49a12.09±6.07a10.26±3.33abc4.61＜0.01 8.62±4.13 6.59±2.89a6.28±2.67a6.05±2.82abc1.58 0.04

2.3 四組早產兒的嚴重并發癥比較 四組早產兒都有FI、NEC及敗血癥發生，雖然B組、C組和D組的FI和NEC的例數低于A組，但四組之間差異無統計學意義(P＞0.05)；在敗血癥的發生率方面，四組之間差異也無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 四組早產兒的嚴重并發癥比較[例（%）]

3 討論

胎兒腸道的消化吸收功能在妊娠后期己相對完善，但胃腸動力的發育相對遲緩[3]。在胎齡＜31周的早產兒，小腸僅呈低幅而無規律的收縮，幾乎沒有推進性活動，容易發生喂養不耐受，可能導致壞死性小腸結腸炎、膽汁淤積，容易并發重癥感染，延長住院時間，使其矯正年齡2歲時心理發育落后，重癥可危及早產兒生命[4]。目前，臨床上早產兒喂養不耐受的治療旨在改善胃腸動力和調節腸道菌群[5-6]。

早產兒結腸動力不成熟，首次胎糞排出往往延遲。僅37%的早產兒出生后24 h內首次排胎糞，出生體重不足1 000 g的早產兒，首次排便時間平均在生后3 d。排出時間延遲使胎糞積聚在乙狀結腸及直腸內，阻塞腸腔，加重喂養不耐受[7]。所以，要想使早產兒盡早達到經腸道喂養，就得設法改善其胃腸動力。文獻報告用靜脈小劑量紅霉素防治早產兒喂養不耐受，但其有效性和安全性有待于通過大樣本高質量的隨機對照試驗和系統評價予以證實[8]；西沙必利曾被用于治療早產兒喂養不耐受，因療效不明確以及嚴重的不良反應(致死性心律失常)[9-10]，已經停止生產并不再應用于臨床[11]。因此，尋求安全有效改善早產兒胃腸動力的方法就顯得尤為重要。

Shim等[12]使用甘油灌腸促進胎糞早期排出，結果使極低出生體重兒達到全腸道內營養的時間明顯提前，喂養耐受性改善，并且減少膿毒癥的發生。也有研究證實人工通便可促進胃泌素分泌[13]。本研究使用溫生理鹽水灌腸對早產兒進行干預，操作簡便、安全，既能稀釋粘稠胎糞，又可促進腸道蠕動，加速胎糞排出，改善胃腸動力，減少膽紅素的腸肝循環，降低早產兒喂養不耐受的發生率。與對照組比較，溫生理鹽水灌腸組早產兒達到全腸道喂養的時間顯著縮短(P=0.018)。

近年來，微生態制劑在兒科領域廣泛應用，補充益生菌能夠促進早產兒腸道生理性有益菌的生長發育，間接抑制有害菌的生長，降低內毒素水平，有利于重建微生態平衡。Sari等[14]使用乳酸桿菌治療早產兒喂養不耐受取得良好療效。本研究給早產兒口服雙歧桿菌三聯活菌散(培菲康)，利用其所含的糞鏈球菌、嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌分別定植于腸道上、中、下部位，在全腸道形成屏障，幫助早產兒早期建立腸道菌群，通過調節腸內免疫細胞活性促進早產兒腸道上皮細胞生長發育。與對照組比較，口服培菲康組早產兒達到全腸道喂養的時間也明顯縮短(P＜0.05)。

本研究把上述兩個有效的治療措施結合起來，即溫生理鹽水灌腸通便加上口服培菲康，對早產兒進行干預，結果顯示，本組早產兒黃疸消退較對照組早產兒更迅速(P=0.000 4)，有效降低高膽紅素血癥對早產兒的危害，達到全腸道喂養的時間也明顯縮短(P＜0.01)；與單獨用溫生理鹽水灌腸通便或口服培菲康組比較，在黃疸消退時間和達到全腸道喂養的時間也有所縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。

本研究結果顯示，溫生理鹽水灌腸通便聯合早期補充腸道益生菌的干預方法安全實用，可盡快使早產兒達到全腸道內營養，顯著降低早產兒喂養不耐受的發生率，有利于實現早產兒的生后追趕性生長，治療方法簡便、效果很好，值得臨床推廣。

[1]超未成熟兒與超低出生體重兒研究協作組,吳 繁,崔其亮.廣東省新生兒科超未成熟兒與超低出生體重兒存活情況分析[J].中華兒科雜志,2014,52(10):729-735.

[2]張志群,朱建幸.早產兒喂養不耐受治療進展[J].臨床兒科雜志, 2009,27(6):592-596.

[3]Berseth CL.Gastrointestinal motility in the neonate[J].Clin Perinatol,1996,23(2):179-190.

[4]Morris BH,Miller-Loncar CL,Landry SH,et al.Feeding medical factors and developmental outcome in premature infants[J].Clin Pediatr(Phila),1999,38(8):451-457.

[5]Dang S,Shook L,Garlitz K,et al.Nutritional outcomes with implementation of probiotics in preterm infants[J].J Perinatol,2015,35 (6):447-450.

[6]黃華飛,楊戎威,鐘文華,等.紅霉素聯合清潔灌腸治療極低出生體質量兒喂養不耐受65例分析[J].浙江中西醫結合雜志,2015, 25(3):273-274.

[7]Mihatsch WA,Franz AR,Lindner W,et al.Meconium passage in extremely low birthweight infants and its relation to very early enteral nutrition[J].Acta Paediatr,2001,90(4):409-411.

[8]張志群,李惠萍,朱建幸.靜脈小劑量紅霉素防治早產兒喂養不耐受的meta分析[J].中國循證兒科雜志,2009,4(3):280-288.

[9]Reddy PS,Deorari AK,Bal CS,et al.A double-blind placebo controlled study on prophylactic use of cisapride on feed intolerance and gastric emptying in preterm neonates[J].Indian Pediatr,2000, 37(8):837-844.

[10]Kohl M,Wuerdemann I,Clemen J,et al.Cisapride may improve feeding tolerance of preterm infants:a randomized placebo-controlled trial[J].Biol Neonate,2005,88(4):270-275.

[11]Shulman RJ,Boyle JJ,Colletti RB,et al.An updated medical position statement of the NorthAmerican Society for Pediatric Gastroenterology and Nutritian[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2000,31 (3):1232-1233.

[12]Shim SY,Kim HS,Kim DH,et al.Induction of early meconium evacuation promotes feeding tolerance in very low birth weight infants[J].Neonatology,2007,92(1):67-72.

[13]孫鴻燕,董文斌,張連玉,等.人工通便對早產兒喂養不耐受及血清胃泌素水平的影響[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版), 2010,6(3):192-194.

[14]Sari FN,Dizdar EA,Oguz S,et al.Oral probiotics:Lactobacillus sporogenes for prevention of necrotizing enterocolitis in very low-birth weight infants:a randomized,controlled trial[J].Eur J Clin Nutr,2011,65(4):434-439.

Effect of probiotics supplementation combined with warm saline enema on the improvement of feeding intolerance in premature infants.

ZENG Dan-dan,SHI Jing-yi,CHEN Yi-huan,LI Na,FENG Qi-jun,HUANG Qi-wei.Department of Neonatology,Children's Hospital of Shanghai,Children's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200040,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of probiotics supplementation combined with warm saline enema on the improvement of feeding intolerance in premature infants.MethodsOne hundred and thirty-three premature infants,admitted from the January,2014 to December,2014,were randomly divided into four groups:group A (the control group,without intervention,33 cases),group B(warm saline enema,34 cases),group C(probiotics supplementation,35 cases),and group D(warm saline enema combined with probiotics supplementation,31 cases).The times for meconium emptying,jaundice disappearance,regaining birth weight,and reaching 100 kcal/kg daily through enteral feeding were recorded in the four groups to evaluate the improvement in feeding tolerance.The complications in every group were calculated.ResultsThe times for meconium emptying,jaundice disappearance,regaining birth weight,and reaching 100 kcal/kg daily through enteral feeding in group D were shorter than those in the other 3 groups,with statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionIntervention by probiotics supplementation combined with saline enema can reduce significantly the incidence of feeding intolerance in premature infants,which is safe and effective.

Feeding intolerance;Enema;Probiotics;Premature infants

R723

A

1003—6350（2015）24—3634—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1311

2015-07-23)

黃綺薇。E-mail：huangqw@shchildren.com.cn