低LVEF冠心病患者CABG術(shù)后LVEF變化及意義

李少珂　王立成鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)　鄭州　450000

低LVEF冠心病患者CABG術(shù)后LVEF變化及意義

李少珂王立成
鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)鄭州450000

【摘要】目的探索左心室射血分數(shù)(LVEF)在冠心病手術(shù)治療中的臨床價值。方法對67例LVEF＜40%的冠心病患者行冠脈旁路移植(CABG)。記錄比較術(shù)前、術(shù)后24 h、1周、3個月、6個月LVEF變化情況。結(jié)果術(shù)后24 h與術(shù)前相比LVEF顯著降低(t=1.99 P＜0.05) ;術(shù)后1周與術(shù)后24 h相比LVEF顯著升高(t=7.10 P＜0.001) ;術(shù)后3個月與術(shù)后1周相比LVEF顯著升高(t=3.04 P＜0.01) ;術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比LVEF無明顯變化(t=1.08 P＞0.05)。結(jié)論LVEF在重癥冠心病術(shù)后短期降低后升高，CABG術(shù)后早期維持心功能對促進心功能的改善和恢復(fù)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】冠心病;冠脈旁路移植術(shù);左心室射血分數(shù)

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是冠心病有效的治療方式之一，其療效好于冠脈支架及藥物保守治療。左心室射血分數(shù)(leftventricular ejection fraction，LVEF)是評價心功能的客觀指標(biāo)。LVEF低下是CABG患者的獨立風(fēng)險因素［1］。2010－01—2012－11，我們對67例LVEF＜40%的冠心病患者行CABG，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料67例患者中男48例，女19例;年齡34～78歲，平均60.59歲。體質(zhì)量42～107 kg，平均68.46 kg。胸部X線片示:心胸比率0.37～0.64，術(shù)前LVEF 27%～40%。冠狀動脈造影顯示:單支病變1例，雙支病變4例，三支病變62例。術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月行超聲心動檢查LVEF。

1.2實施CABG外科手術(shù)技術(shù)要點正中常規(guī)切口手術(shù)，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)合術(shù)中探查決定是否應(yīng)用左乳內(nèi)動脈。余橋血管均采用大隱靜脈。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0軟件處理。正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，采用成組設(shè)計資料兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

67例患者中應(yīng)用左乳內(nèi)動脈62例，雙側(cè)乳內(nèi)動脈2例，全大隱靜脈橋3例。合并室壁瘤9例，手術(shù)包括室壁瘤折疊7例，左室成形2例。院內(nèi)死亡3例(1例室性心律失常，1例低心排綜合征，1例多臟器功能衰竭)。胸骨哆開2例，經(jīng)二次手術(shù)固定后均痊愈。64例存活患者中，56例術(shù)后癥狀完全消失，2例術(shù)后6個月失隨訪。術(shù)后24 h與術(shù)前相比LVEF顯著降低(t=1.99，P＜0.05) ;術(shù)后1周與術(shù)后24h相比LVEF顯著升高(t=7.10， P＜0.05) ;術(shù)后3個月與術(shù)后1周相比LVEF顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比LVEF無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.08 P＞0.05)，見表1。術(shù)后6個月復(fù)查62例(2例失隨訪)，LVEF(45.7±13.4) %。心功能Ⅰ級19例，心功能Ⅱ級37例，心功能Ⅲ級6例，心功能Ⅳ級0例。

表1　不同時間點LVEF

3　討論

對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，初期影響心臟的舒張功能，一旦合并左心室收縮功能低下，說明病變已進入晚期，有心肌細胞大面積缺血損傷，甚至不可逆心肌細胞死亡壞死。尤其是多支冠狀動脈重度狹窄患者，且常伴有心肌梗死病史，左心室也有不同程度的擴大，甚至出現(xiàn)左心室室壁瘤，自然生存率很低，手術(shù)風(fēng)險大。國外大組病例研究顯示，在缺血性心肌病治療中，藥物治療的2 a生存率為28%［2］，無論冠狀動脈病變、心衰癥狀及左心室功能下降程度如何，CABG療效都明顯優(yōu)于藥物治療［3］。即使左心室收縮功能嚴重受損者，行CABG后心肌灌注情況亦較術(shù)前增加50%以上。

在評估左心室收縮功能方法中，心臟彩超測量左心室射血分數(shù)憑借簡便、可重復(fù)性好、無損傷等優(yōu)勢，在臨床工作中為廣大心臟科醫(yī)師認可并廣泛應(yīng)用。

我們發(fā)現(xiàn)LVEF變化，在術(shù)后24 h術(shù)前顯著下降，而術(shù)后1周比術(shù)前顯著上升，同時術(shù)后3個月較術(shù)后1周顯著上升，而術(shù)后6個月與術(shù)后3個月無差異。

對于認識高危冠心病患者LVEF的變化，不僅指導(dǎo)我們對于重癥冠心病患者的圍手術(shù)期治療，更有助于我們認識冠心病的發(fā)生機制及再灌注后心肌細胞病理生理改變。CABG后，心肌細胞恢復(fù)血液灌注，缺血受損心肌細胞功能應(yīng)該恢復(fù)，LVEF提高。本組患者術(shù)后早期，LVEF較術(shù)前不升反而稍下降(t=1.99 P＜0.05)，可能術(shù)前LVEF具有假性偏高，其本質(zhì)在于嚴格控制活動，降低心率，利尿，鎮(zhèn)靜等，左心室前后負荷低;而術(shù)后心肌細胞缺血—再灌注損傷，以及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的因素，心臟做功和心肌耗氧量增加，LVEF比術(shù)前稍下降。因此術(shù)后早期，不可高估重癥冠心病患者心功能，應(yīng)適當(dāng)心功能輔助治療。在心室充盈條件改變時，心室在一系列生理上的適應(yīng)性變化稱為心室重構(gòu)。左心室功能改善的可能性和改善程度與術(shù)前心功能情況和術(shù)前左心室功能不全持續(xù)的時間有關(guān)。與術(shù)前左心室功能不全持續(xù)時間較長的患者相比，持續(xù)時間較短患者的左心室擴張程度的減小和LVEF的增加均更明顯。因此，在術(shù)后早期，重癥冠心病患者應(yīng)適當(dāng)行心功能輔助治療［4］。而在術(shù)后1周及3個月時，LVEF呈逐步上升趨勢，至術(shù)后6個月內(nèi)心功能無明顯變化。說明重癥冠心病患者術(shù)后LVEF恢復(fù)期3～6個月。故應(yīng)指導(dǎo)患者出院后6個月內(nèi)(至少3個月內(nèi))，是重癥冠心病患者術(shù)后左心室形態(tài)逆轉(zhuǎn)和左心收縮功能恢復(fù)程度的關(guān)鍵時期。應(yīng)適當(dāng)限制活動，保護心功能，促進心功能恢復(fù)。

4　參考文獻

［1］吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)技術(shù)指南［J］.中華外科雜志，2007，44: 1 517－1 524.

［2］Luciani GB，F(xiàn)aggian G，Razzolini R，et al.Severe ischemic left ventricu－lar failure: coronary operation or heart transplantation［J］.Ann Thorac Surg，1993，55: 719－723.

［3］王方敏，蔣雄剛，趙建國.等.非體外循環(huán)和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)生活質(zhì)量比較［J］.臨床心血管病雜志，2012，28(7) : 530－532.

［4］薛松，單江桂，徐根興，等.高危患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)的風(fēng)險評價［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26(8) : 302.

(收稿2015－04－30)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077－8991(2015) 05－0012－02