齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床應用

趙旭輝，呂中強，王強

1.河北省邢臺市第一醫院 a.急診室；b.神經外科，河北 邢臺 054001；2.河北醫科大學第二附屬醫院 神經外科，河北 石家莊 050000

齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床應用

趙旭輝1a，呂中強2，王強1b

1.河北省邢臺市第一醫院 a.急診室；b.神經外科，河北 邢臺 054001；2.河北醫科大學第二附屬醫院 神經外科，河北 石家莊 050000

目的分析齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床價值。方法選取1994年9月～2004年9月于本院就診的Chiari畸形Ⅰ型患者36例，隨機分為對照組（21例）和試驗組（15例）。對所有患者進行顱脊角測量后，對對照組患者行枕下后顱窩減壓術聯合硬腦膜擴大修補術，對試驗組患者行齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術。結果與對照組比較，試驗組的顱脊角更小，枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度更長，兩組差異均有統計學意義。試驗組的臨床總有效率顯著高于對照組，并發癥發生率顯著低于對照組，兩組差異均有統計學意義。試驗組隨訪的遠期效果顯著優于對照組，差異有統計學意義。結論采用齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術對Chiari畸形Ⅰ型患者進行治療，具有良好的效果。

齒狀突磨除；鈦板枕骨-頸椎后固定術；Chiari畸形Ⅰ型；顱脊角

Chiari畸形是一種神經外科的常見疾病，以Ⅰ型最為多見，常合并脊髓空洞癥。發生部位為顱頸交界處，即后顱窩的位置，發生原因是由于胚胎分化中胚層發育異常導致后顱窩結構過于狹窄，小腦扁桃體下疝通過枕骨大孔入椎管內，壓迫顱底正常神經導致神經功能障礙。臨床表現有共濟失調、四肢運動和感覺障礙、偏癱等[1]。顱脊角為斜坡延長線與第4腦室底向下延長線相交構成的夾角，可以反應斜坡的異常及腦干的受壓程度。關于后顱窩形態學測量的研究已經證實，Chiari畸形患者的斜坡和其他參數如蝶骨底是發育不良的，但是這些研究并未將后顱骨性結構發育異常與腦干的受壓相結合，而關于顱脊角的研究則正視了這個問題[2]。本文主要探討齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 試驗對象

連續選取1994年9月～2004年9月于本院診斷為Chiari畸形Ⅰ型的患者36例，所有患者均經MRI檢查明確診斷。臨床表現均為枕頸區神經壓迫、后組顱神經及小腦損害、脊髓受損等。患者經詳細體格檢查及MRI檢查排除顱內占位性病變、顱骨破壞以及顱骨手術史，獲得性Chiari畸形Ⅰ、Chiari畸形Ⅱ、Ⅲ型及脊髓空洞癥等。該研究已經本院倫理委員會審查通過，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

將36例患者隨機分成對照組（21例）和試驗組（15例），對所有患者進行顱脊角測量后，對對照組患者行枕下后顱窩減壓術聯合硬腦膜擴大修補術，對試驗組患者行齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術。兩組患者的性別、年齡、體重、臨床表現、顱脊角大小等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 試驗方法

1.2.1 顱脊角測量

術前采用1.5T飛利浦磁共振成像儀對所有患者行頭頸部矢狀位MRI薄層掃描，待正中矢狀面確定后，測量其顱脊角大小，并于術后一年采用同樣方法測量隨訪患者的顱脊角大小。

1.2.2 枕下后顱窩減壓術聯合硬腦膜擴大修補術

對照組患者行枕下后顱窩減壓術聯合硬腦膜擴大修補術：于全麻狀態下，取俯臥位，并用頭架進行頭部固定；經枕外隆突至頸4棘突后方，行正中切口，各層組織逐層切開，分離頸部肌肉，注意避免損傷椎動脈，暴露枕骨大孔及寰椎后弓；切除枕骨鱗部約3 cm×4 cm，咬除枕骨大孔后緣約2.0 cm，寰椎后弓1.5～2.0 cm；顯微鏡下切除增厚的寰椎筋膜，將硬膜以“Y”字形切開，取人工補片行硬膜擴大修補并擴大成型，懸吊硬膜使其呈帳篷狀，逐層嚴密縫合各層組織[3]。

1.2.3 齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術

試驗組患者行齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術：枕骨大孔暴露方法同后顱窩減壓術，根據脊髓受壓程度適當切除寰椎后弓，適當松懈增厚的黃韌帶及寰枕筋膜，擴大枕骨大孔等；根據頸部生理曲度，于頸2椎弓根及頸3椎體附近，算定鉆孔位置并鉆孔，選取兩塊重建鈦鋼板，將直徑合適的螺釘通過鈦板擰入預留孔，在顱底側靠攏鈦板，漸漸擰緊螺釘，進行床旁X線檢查觀察復位效果，復位滿意后，植入其他螺釘并固定鈦板；徹底清理術野，準備好植骨床，于髂后上棘處取松質骨并將其剪成顆粒狀，均勻植入植骨床上，引流管放置引流，逐層嚴密縫合各層組織[4]。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者手術相關的并發癥（如頭暈、頭痛、感染、高熱、腦脊髓漏、眼震等）發生率，出院時及隨訪1年后的療效，隨訪1年后的顱脊角改善情況的差異。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱脊角的比較

顱脊角、枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度測量示意圖，見圖1。治療前，兩組患者的顱脊角、枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的顱脊角均變小，枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度均變長；與對照組相比，試驗組的顱脊角更小，枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度更長，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05），具體結果見表1。

圖1 顱脊角、枕骨大孔徑、斜坡的長度和Twings線長度測量示意圖。α為顱脊角大??；CD間距離為枕骨大孔徑；AD間距離為斜坡的長度；AB間距離為Twings線長度。

2.2 兩組患者的臨床效果與并發癥的比較

試驗組患者的臨床總有效率顯著高于對照組，并發癥發生率包括頭痛、頭暈，顱內感染、切口感染、腦脊髓漏和眼震等顯著低于對照組，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05），具體結果見表2。

表1 兩組患者顱脊角的比較（±s）

表1 兩組患者顱脊角的比較（±s）

組別顱脊角(°)枕骨大孔徑（mm）斜坡的長度（mm）Twings線長度（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗組36.47±5.0228.34±2.0432.19±2.3335.58±2.6431.23±1.4639.27±5.2474.28±6.6486.49±6.48對照組35.21±4.2331.22±3.2532.68±1.3934.34±1.2532.07±1.3235.36±4.6775.04±5.9181.34±7.13t0.2473.2680.7143.6540.9044.0210.8473.936P0.1320.0340.6350.0310.7560.0270.6130.028

表2 兩組患者的臨床效果與并發癥的比較（%）

2.3 術后隨訪療效的比較

隨訪采取術后1年來院復查隨訪的方式，其中對照組術后好轉5例，病情穩定9例，病情惡化7例，總有效率66.7%；試驗組術后好轉8例，病情穩定5例，病情惡化2例，總有效率86.7%，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

Chiari是一種先天畸形，與遺傳因素關系密切。其典型特點是小腦扁桃體延長可突入C3-4頸椎水平，腦橋、第4腦室等結構受壓向后向下延長，使后顱及脊髓等相關正常解剖結構受牽拉壓迫。顱脊角為斜坡延長線與第4腦室底向下延長線相交構成的夾角，可以作為腦干受壓程度的評判標準。臨床上發現ChiariⅠ型患者的顱脊角明顯增大，推測可能是由于后顱窩骨性結構發育異常，第4腦室受壓向后推移所致。Chiari畸形患者大多合并脊髓空洞癥，目前臨床上對于這一發病機制的意見不統一，有多重學說來解釋這一機制，如脊髓滲入學說等，現在普遍認為是封閉的第4腦室受壓打開，使腦脊液出現在異常生理位置所致。目前有研究證據表明，脊髓空洞癥的發生與顱脊角的大小呈正相關關系[5]。

臨床上已經有多種傳統術式來治療Chiari畸形，如脊髓空洞分流術、穿刺抽吸、硬脊膜修補等，其目的在于解除后顱結構的骨性壓迫，恢復正常的腦脊液循環以及硬膜的密閉性，并使脊髓功能得到改善。但是傳統的手術方法存在許多不足，如術后軟組織增生容易導致后顱窩組織的再次壓迫，易引發中樞感染、腦膜刺激癥狀，不能徹底改善腦脊液的通路循環等[6]。針對經典的外科手術方法所存在的缺陷，臨床上已經在傳統術式的基礎上改良了許多新型術式，如齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術，此術式根據腦干、脊髓的受壓程度來進行寰椎部分齒狀突的切除，目的在于后顱窩的解壓，再采用鈦板在合適的生理曲度上進行融合固定，以維持枕骨部分枕池的形態穩定[7]。這種術式具有如下優點：① 對改善顱脊角的大小具有顯著意義，其原因在于：手術可增大后顱窩的容積，恢復正常的斜坡長度，增加枕骨大孔的前后徑，恢復移位的腦干腦室結構；② 鈦合金具有良好的組織相容性，對人體沒有副作用，利于植骨融合；③ 對CT和MRI的檢查效果沒有影響，可以進行正常的復查治療；④ 可重建寰樞關節的穩定，維持擴大的后顱窩結構，支撐正常的小腦形態，徹底改善腦脊液的循環動力，減少術后并發癥；⑤ 適用于Chairi畸形合并脊髓空洞癥的患者，通過顱后窩的擴大解壓可恢復正常的腦脊液通路，使小腦和脊髓的壓力差趨于正常，再加上脊髓引流，可顯著改善脊髓空洞癥；⑥ 克服了傳統手術方法可能會導致小腦下垂，再次影響腦脊液的循環動力，加重腦部損傷[4-8]。

本研究結果也顯示，采用齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術對Chiari畸形Ⅰ型患者進行治療，不僅能減小椎管及顱內壓力，解除脊髓及延髓的壓迫效應，還能增加患者術后頸部穩定性，糾正其顱脊角，具有良好的治療效果。

綜上所述，對于Chairi畸形的治療，臨床上雖然沒有統一的標準手術模式，但是齒狀突磨除聯合鈦板枕骨-頸椎后固定術與傳統術式相比所顯示的巨大優越性已經越來越受重視，具有良好的良好的應用前景。

[1] 孫剛鋒．Chiari畸形的外科治療[D]．長沙:中南大學,2010．

[2] 羅文偉,王守森．Chiari畸形的研究進展[J]．慢性病學雜志,2010, 7(3):660-662．

[3] 張立華,任印斌,許希海．Chiari畸形診斷與治療的研究進展[J]．立體定向和功能性神經外科雜志,2012,4(1):253-256．

[4] 趙旭輝．Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角的研究[D]．石家莊:河北醫科大學,2014．

[5] Jenifer J．Anomalous development of brain structure and function in spina bifida myelomeningocele[J]．Dev Disabil Res Rev, 2010,16(1):23-30．

[6] 李冬雪．Arnold-ChiariⅠ型畸形的 MRI診斷及分析[J]．中國中醫藥咨訊,2012,4(5):449．

[7] Schanker BD,Walcott BP,Nahed BV,et al．Familial Chiari malformation:case series[J]．Neurosurg Focus,2011,31(3):E1．

[8] 陳軍,李愛民,陳覃,等．ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥的顯微外科治療[J]．中國臨床神經外科雜志,2007,12(2):89-90．

Combination of Odontoid Removal and Titanium Plate Occipital-Cervical Posterior Fixation Suture for Patients with Type I Chiari Malformation

ZHAO XU-hui1a, LV Zhong-qiang2, WANG Qiang1b
1.a.Emergency Room; b.Department of Neurosurgery, the First Hospital of Xingtai, Xingtai Hebei 054001, China; 2.Department of Neurosurgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050000, China

ObjectiveTo study the clinical effectiveness of combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture in cranial spinal angle improvement for patients with type I Chiari malformation.MethodsAltogether 36 patients who had been diagnosed with type I Chiari malformation from September 1994 to September 2004 were divided randomly into control group (n=21) and experiment group (n=15). Cranial ridge angle measurement was made in patients of both groups. Additionally, all the patients in control group received the combination of suboccipital-posterior cranial fossa ecompression and endocranium expansion-repairing. While, the patients in experiment group received the combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture.ResultsThe cranial spina angle was smaller and the foramen magnum diameter, slope and twings length were significantly longer in experiment group than that in control group with statistically significant differences. The total clinical efficacy rate in experiment group was significantly higher with lower occurrence rate of complications and statistically significant differences. The follow-up long-term effectiveness in experimental group was significantly lower than that in control group with statistically significant differences.ConclusionApplication of combination of odontoid removal and titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture in treatment of patients with type I Chiari malformation achieved excellent therapeutic effectiveness.

odontoid removal; titanium plate occipital-cervical posterior fixation suture; type I Chiari malformation; cranial spinal angle

R651.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.033

1674-1633(2015)06-0117-03

2015-02-05

呂中強，主任醫師。

作者郵箱：1198805814@qq．com