M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法在診斷胎兒心律失常中的應(yīng)用

陳濤濤，楊宗軍，蘇曉婷，孫慧

青島市婦女兒童醫(yī)院 特檢科，山東 青島 266034

M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法在診斷胎兒心律失常中的應(yīng)用

陳濤濤，楊宗軍，蘇曉婷，孫慧

青島市婦女兒童醫(yī)院 特檢科，山東 青島 266034

目的探討M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法在診斷胎兒心律失常中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法對(duì)2010年1月～2014年6月于我院就診的孕婦進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)心律失常胎兒的數(shù)量及類型，并對(duì)不同類型胎兒心律失常進(jìn)行隨訪。結(jié)果共檢出115例胎兒心律失常：房性期前收縮48例，室性期前收縮2例，竇性心動(dòng)過速35例，室上性心動(dòng)過速3例，心房撲動(dòng)4例，心房顫動(dòng)1例，竇性心動(dòng)過緩13例，阻滯型房性早搏持續(xù)性二聯(lián)律3例，完全性房室傳導(dǎo)阻滯6例。其中14例伴有胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，以復(fù)雜型先天性心血管畸形為主；12例伴心力衰竭，6例伴胎兒水腫。不同類型的心律失常預(yù)后有顯著差異。結(jié)論采用M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法可診斷胎兒心律失常并準(zhǔn)確分型，具有重要的臨床意義。

M型超聲；彩色多普勒?qǐng)D像疊加法；胎兒心律失常

胎兒心律失常是一種常見的胎兒心臟疾病，發(fā)病率約為1%～2%，心律失常對(duì)胎兒的影響取決于心律失常的原因、類型、持續(xù)時(shí)間、胎齡、胎兒有無水腫和其他心臟畸形以及胎兒對(duì)藥物治療的反應(yīng)等。嚴(yán)重的心律失?？蓪?dǎo)致心力衰竭、胎兒水腫甚至死亡[1]，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地診斷胎兒心律失常并分型對(duì)臨床診斷及治療非常重要。M型超聲心動(dòng)圖是在二維超聲的引導(dǎo)下，同時(shí)記錄到心房壁、心室壁的運(yùn)動(dòng)曲線，從兩者的運(yùn)動(dòng)關(guān)系來推導(dǎo)心電傳導(dǎo)的關(guān)系。有研究報(bào)道[2-3]，利用M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法可獲得反映心房、心室機(jī)械活動(dòng)的彩色M型信號(hào)，并能通過分析房室活動(dòng)間的序列關(guān)系來判斷心律失常的類型。本研究應(yīng)用M型超聲與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法對(duì)胎兒心律失常進(jìn)行診斷并分型，旨在探討不同類型胎兒心律失常的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月～2014年6月于我院經(jīng)M型與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法檢出的胎兒心律失常115例，孕婦年齡21～42歲，平均（27±4）歲；孕周26～38周，平均（26±3）周。

1.2 儀器與方法

采用Siemens S2000型、GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為2～6 MHz。

孕婦呈仰臥位，行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查。掃查切面包括四腔心、五腔心、左心室流出道、右心室流出道、三血管-氣管、三血管-肺動(dòng)脈分叉、主動(dòng)脈弓、導(dǎo)管弓、上下腔靜脈長軸切面等，觀察心臟結(jié)構(gòu)和血流有無異常。對(duì)于懷疑心律失常的胎兒，首先獲得左室流出道長軸或心尖五腔心的二維超聲圖像，然后啟動(dòng)M型超聲，使M型取樣線跨越心房壁和心室壁，啟動(dòng)彩色多普勒，使取樣框完整包含左室流入道和流出道彩色血流信號(hào)。記錄心房壁運(yùn)動(dòng)曲線和左室流出道血流信號(hào)，觀察心房收縮波與左室射血出現(xiàn)的時(shí)間和關(guān)系。心房壁收縮波代表心房的收縮或激動(dòng)，左室流出道血流信號(hào)代表心室收縮或激動(dòng)。

1.3 心律失常分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

分型：① 不規(guī)律型，主要為房性期前收縮（包括房性期前收縮下傳和房性期前收縮未下傳），偶見室性期前收縮；② 快速型胎兒心律失常（包括竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和房顫）；③ 胎兒心動(dòng)過緩（包括竇性心動(dòng)過緩、阻滯型房性早搏持續(xù)性二聯(lián)律、先天性房室傳導(dǎo)阻滯）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 房性期前收縮：心房壁提前收縮，代償間期不完全，如僅見心房收縮波，無心室射血信號(hào)，則為房性早搏未下傳；如心房收縮波后跟隨偏小的心室射血信號(hào)，則為房性期前收縮下傳；② 室性期前收縮：心室射血信號(hào)提前出現(xiàn)，代償間期完全；③ 竇性心動(dòng)過速：胎兒心率持續(xù)在180～200次/min，呈正常的1：1房室傳導(dǎo)和正常的房室傳導(dǎo)間期。室上性心動(dòng)過速：發(fā)作時(shí)心率約為220～250次/min，呈1：1房室傳導(dǎo)，不伴有心房率或心室率的變化。心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)均屬于快速心律失常室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)時(shí)心房率整齊，可達(dá)300～600 次/min，并伴有變化的房室傳導(dǎo)阻滯，心室率通常為220～240次/min，房室傳導(dǎo)比例多為2：1～3：1；心房顫動(dòng)時(shí)心房壁運(yùn)動(dòng)曲線為快速不規(guī)則的顫動(dòng)波，心室射血信號(hào)頻率絕對(duì)不規(guī)則；④ 竇性心動(dòng)過緩：心室率持續(xù)＜100次／min；⑤ 房室傳導(dǎo)阻滯：若心房收縮波后未跟隨左室流出道血流信號(hào)，即為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；若心房收縮波與心室血流信號(hào)完全無固定關(guān)系，即為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 臨床處理方法

對(duì)于產(chǎn)前超聲診斷為胎兒心律失常合并胎兒畸形者，根據(jù)父母意愿選擇繼續(xù)妊娠或引產(chǎn)。對(duì)于不伴有胎兒水腫、胎兒心內(nèi)外畸形及血流動(dòng)力學(xué)無異常的一過性心律失常胎兒，給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取自測(cè)胎動(dòng)、胎心監(jiān)測(cè)及定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖等保守措施，嚴(yán)重者可予以適當(dāng)藥物治療。產(chǎn)前診斷為心律失常而存活的胎兒，產(chǎn)后進(jìn)行心臟聽診檢查，若發(fā)現(xiàn)心律失常，采用彩色多普勒超聲和心電圖同步檢查驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心律失常分型

115例胎兒心律失常中，房性期前收縮48例（41.74%），其中頻發(fā)房性期前收縮22例（16例下傳至心室，6例未下傳），偶發(fā)房性期前收縮26例；室性期前收縮2例；竇性心動(dòng)過速35例；室上性心動(dòng)過速3例；心房撲動(dòng)4例；心房顫動(dòng)1例；竇性心動(dòng)過緩13例；阻滯型房性早搏持續(xù)性二聯(lián)律3例；完全性房室傳導(dǎo)阻滯6例。胎兒心律失常的分型，見表1。其超聲聲像圖，見圖1～4。

2.2 胎兒心律失常伴發(fā)心力衰竭/水腫情況

初次進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，12例心律失常伴心力衰竭，6例伴水腫，見表2。

表1 胎兒心律失常的分型（例）

圖1 房性期前收縮下傳

圖2 房性期前收縮未下傳

圖3 房撲

圖4 胎兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯

表2 胎兒心律失常伴發(fā)心力衰竭/水腫情況

2.3 不同類型胎兒心律失常的臨床處理及圍生兒結(jié)局

115例胎兒心律失常中，隨訪108例，失訪7例。本次回顧性分析結(jié)果顯示：大部分胎兒為陣發(fā)性心律失常，并不伴有心內(nèi)外畸形、水腫及血液動(dòng)力學(xué)改變。其中77例在我院給予孕期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)等保守措施，除3例出生后行超聲心動(dòng)圖與心電圖同步檢查證實(shí)為心律失常外，其余胎兒心律失常均在孕期或出生后消失。17例胎兒心律失常因合并其他異常而選擇終止妊娠；4例心律失常在胎兒隨訪中發(fā)生了胎死宮內(nèi)，其中2例為心動(dòng)過速胎兒，2例為心動(dòng)過緩胎兒；1例房撲胎兒，出生后伴發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)的異常。心律失常胎兒的妊娠結(jié)局，見表3。

表3 心律失常胎兒的妊娠結(jié)局

3 討論

采用胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)心律失常進(jìn)行診斷是基于對(duì)心房、心室激動(dòng)的時(shí)序分析，目前最常用的方法是M型和脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖。但M型超聲記錄的是心房和心室活動(dòng)，波形常顯示不清，不能明確心臟房室壁收縮的起點(diǎn)和最高峰，從而限制其用于房室傳導(dǎo)時(shí)間間期的測(cè)量。脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖可反映房室運(yùn)動(dòng)的血流頻譜，確定房室活動(dòng)發(fā)生的時(shí)間并測(cè)量各時(shí)間間期，但因受胎兒體位限制，同時(shí)記錄左室流入道和流出道血流流速常有一定困難；有時(shí)E峰及A峰因距離較近或互相重疊，難以確定A峰，從而導(dǎo)致診斷困難。采用M型與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法可以同時(shí)獲得M型和多普勒信息，既可通過觀察房室壁的運(yùn)動(dòng)，也可通過觀察流入道與流出道彩色M型血流信號(hào)，來分析心房收縮與心室收縮之間的間隔，減少了對(duì)超聲角度的依賴性，在胎兒心律失常的診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]。本研究應(yīng)用M型與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法共診斷胎兒心律失常115例，并分為心律不規(guī)則、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩3種類型。

心律不規(guī)則主要包括房性期前收縮和室性期前收縮。房性期前收縮是最常見的心律失常。本研究中房性期前收縮48例，占41.7%，其中2例合并心臟畸形，除1例引產(chǎn)外，其余均無臨床特殊處理，均可在新生兒出生后消失，預(yù)后良好，與以往研究一致[6]。偶發(fā)的室性期前收縮通常也是良性預(yù)后。超聲鑒別胎兒房性期前收縮和室性期前收縮較困難，測(cè)量期前收縮后的代償間期是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，房性期前收縮伴不完全性代償間期，而室性期前收縮則伴完全性代償間期[7-8]。

胎兒快速型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和房顫。有研究表明[9]，胎兒先天性心臟畸形與胎兒心動(dòng)過速的相關(guān)性很小，約為1%～5%。本組病例的43例快速型心律失常胎兒中，只有2例合并先天性心臟畸形。另有研究報(bào)道[10]，心房撲動(dòng)與染色體異常和結(jié)構(gòu)性心臟病或其他缺陷的相關(guān)性高達(dá)30%，且心房撲動(dòng)胎兒水腫的發(fā)生率高達(dá)35%～40%。本組研究的4例房撲胎兒中，2例合并有嚴(yán)重的心臟畸形，2例合并有胎兒心力衰竭，1例合并胎兒水腫。

胎兒心動(dòng)過緩常見的原因有胎兒竇性心動(dòng)過緩、阻滯型房性早搏持續(xù)性二聯(lián)律、先天性房室傳導(dǎo)阻滯。短暫的竇性心動(dòng)過緩無臨床意義，多因交感神經(jīng)發(fā)育不成熟且迷走神經(jīng)興奮性過高所致。但持續(xù)的心動(dòng)過緩多數(shù)存在心臟畸形或竇房結(jié)功能障礙。據(jù)報(bào)道[11]，緩慢性心律失常預(yù)后差于快速性心律失常。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是引起胎兒持續(xù)性心動(dòng)過緩的主要原因，此病多與母親結(jié)締組織病有關(guān)，最常見的原因是母親系統(tǒng)性紅斑狼瘡，此外還有一部分由復(fù)雜胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常引起，如左房異構(gòu)或矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。合并有心臟結(jié)構(gòu)異常的完全性房室傳導(dǎo)阻滯胎兒僅14%存活，而無心臟結(jié)構(gòu)異常的完全性房室傳導(dǎo)阻滯85%存活，故對(duì)這一類型心律失常胎兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察其轉(zhuǎn)歸[6]。本研究中共22例胎兒心動(dòng)過緩，其中10例均伴發(fā)有胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常，10例伴發(fā)有胎兒心力衰竭，5例伴發(fā)胎兒水腫。22例心動(dòng)過緩胎兒，3例胎死宮內(nèi)，12例終止妊娠，1例出生后確診為房室傳導(dǎo)阻滯。6例完全性房室傳導(dǎo)阻滯胎兒中2例出現(xiàn)胎兒水腫，隨訪后2例出現(xiàn)臍血流阻力異常、心功能低下并心包積液。

本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)心律失常能在隨訪過程中或出生后消失，預(yù)后良好。期前收縮中，2例合并心內(nèi)畸形，除1例選擇終止妊娠外，大部分能在隨訪過程或出生后消失，與文獻(xiàn)報(bào)道—致[11]。持續(xù)性心動(dòng)過緩胎兒預(yù)后較差，主要原因是這種心律失常常伴有胎兒嚴(yán)重的心內(nèi)外畸形及血流動(dòng)力學(xué)的改變，會(huì)導(dǎo)致胎兒心衰、胎死宮內(nèi)或出生后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[12]。本研究22例胎兒心動(dòng)過緩中有10例（45.5%）合并復(fù)雜性先天性心臟病，其中7例引產(chǎn)。胎兒心動(dòng)過速可以導(dǎo)致胎兒心衰、非免疫性胎兒水腫、羊水過多、胎盤水腫甚至胎死宮內(nèi)。本研究中38例胎兒心動(dòng)過速為陣發(fā)性，因不伴有胎兒心內(nèi)外畸形及胎兒水腫而并未給予抗心律失常藥物治療，予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)保守治療后胎兒均預(yù)后良好；5例合并心臟或心外畸形，其中3例引產(chǎn)，1例出生后出現(xiàn)心律失常，1例胎死宮內(nèi)。本組診斷房撲4例，其中2例合并有心內(nèi)畸形及心力衰竭，選擇引產(chǎn)，1例合并水腫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后胎死宮內(nèi)；l例出生后，合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。Lisowsld對(duì)45例胎兒心房撲動(dòng)的臨床過程進(jìn)行回顧性分析，結(jié)論顯示心房撲動(dòng)是嚴(yán)重的致命性心律失常，特別當(dāng)合并胎兒水腫時(shí)，可以導(dǎo)致胎兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)損傷；出生后不伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)預(yù)后良好[13]。

綜上所述，運(yùn)用M型與彩色多普勒?qǐng)D像疊加法能夠簡(jiǎn)單、快捷地診斷胎兒心律失常并準(zhǔn)確分型，但對(duì)胎兒復(fù)雜心律失常的分型有困難[14]，如Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T綜合征等。

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Application of Overlapped M-Mode Sonography and Color Doppler Ultrasound Images in Diagnosis of Fetal Cardiac Arrhythmia

CHEN Tao-tao, YANG Zong-jun, SU Xiao-ting, SUN Hui
Department of Special Inspection, Qingdao Women and Children’ Hospital, Qingdao Shandong 266034, China

ObjectiveTo investigate the effectiveness of application of overlapped M-mode sonography and color Doppler Ultrasound images in diagnosis of fetal cardiac arrhythmia.MethodsM-mode sonography and color Doppler ultrasound images of pregnant women who were treated in the hospital from January 2010 to June 2014 were overlapped so as to collect the number and type of fetuses with cardiac arrhythmia and make follow-ups for different types of fetal cardiac arrhythmia.ResultsAltogether 115 fetuses were revealed with cardiac arrhythmia, including 48 cases of atrial premature contraction, 2 cases of ventricular premature contraction, 35 cases of sinus tachycardia, 3 cases of supraventricular tachycardia, 4 cases of fetal atrial flutter, 1 case of atrial fibrillation, 13 cases of sinus bradycardia, 3 cases of blocked atrial bigeminy as well as 6 cases of atrioventricular conduction block. Among the 115 fetuses, there were 14 fetuses accompanied with both cardiac arrhythmias and cardiac structural abnormalities; 12 fetuses were accompanied with heart failures and 6 cases accompanied with hydrops. Significant differences were seen between the prognosis for different types of fetal cardiac arrhythmia.ConclusionThe overlapped M-mode sonography and color Doppler ultrasound images could make accurate diagnosis and classification of fetal cardiac arrhythmia, which was of greatly clinical significance．

M-mode sonography; overlapped color Doppler ultrasound images; fetal cardiac arrhythmia

R445.1；R541.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.06.012

1674-1633(2015)06-0055-04

2015-01-30

2015-04-09

作者郵箱：13608967759@163．com