完全腹腔鏡與開腹肝切除治療肝腫瘤臨床療效比較

張建軍，武金才

(1.貴溪市人民醫院普通外科，江西 貴溪 335400；2.海南省人民醫院肝膽胰外科，海南 海口 570311)

完全腹腔鏡與開腹肝切除治療肝腫瘤臨床療效比較

張建軍1，武金才2

(1.貴溪市人民醫院普通外科，江西 貴溪 335400；2.海南省人民醫院肝膽胰外科，海南 海口 570311)

目的 觀察完全腹腔鏡肝切除與開腹肝切除治療肝腫瘤的臨床療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年1月期間海南省人民醫院肝膽外科62例行肝切除術的肝腫瘤患者的臨床資料。結果完全腹腔鏡下肝切除術組30例，手術均獲成功，包括肝血管瘤4例，肝炎性假瘤2例、局灶性增生1例，原發性肝癌23例；手術方式：肝左外葉切除(Ⅱ+Ⅲ段)14例、左半肝切除(Ⅳa，Ⅳb段)2例，Ⅴ~Ⅶ段部分肝切除14例。開腹肝切除術組32例，其中肝血管瘤6例，肝炎性假瘤1例、肝腺瘤1例，原發性肝癌24例；手術方式：左外葉切除(Ⅱ+Ⅲ段)16例、左半肝切除(Ⅳa，Ⅳb段)3例，Ⅴ~Ⅶ段部分肝切除13例。兩種術式在腫瘤大小、部位、平均手術時間、術中出血量、術后引流量，術后并發癥發生率等指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但腹腔鏡組術后胃腸道恢復時間，術后住院時間等指標優于開腹手術組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、V~Ⅶ的腫瘤行完全腹腔鏡肝切除術是安全有效的，其具有術后恢復快、進食早、痛苦少、住院時間短等優點，近期療效好。

腹腔鏡；肝臟腫瘤；肝切除術

我國腹腔鏡下肝臟切除術于1994年首先報道[1]，經過近20年的艱苦探索，目前已得到迅速發展，甚至一些條件好的基層醫院也在開展。國內外累計報道腹腔鏡肝切除病例數已達數萬[2-3]。盡管如此，腹腔鏡在肝切除手術中的應用和療效仍飽受爭議。本人結合海南省人民醫院肝膽胰外科近期開展的肝切除手術共62例患者的臨床資料，分析比較腹腔鏡肝切除與傳統開腹手術在肝腫瘤治療中的療效，初步探討腹腔鏡肝切除在肝腫瘤治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年1月海南省人民醫院肝膽胰外科對62例肝腫瘤患者行肝切除術，其中，完全腹腔鏡下肝切除術組(腔鏡組)30例，男性21例，女性9例，平均年齡(52.6±3.0)歲；術后病理診斷：肝血管瘤4例，肝炎性假瘤2例，局灶性增生1例，原發性肝癌23例；腫瘤直徑2.5~10.4 cm，平均(4.5±0.85)cm；腹腔鏡肝切除手術方式：肝左外葉切除(Ⅱ+Ⅲ段)14例，左半肝切除(Ⅳa，Ⅳb段)2例，Ⅴ~Ⅶ段部分肝切除14例。開腹肝切除術組(開腹組)32例，男性20例，女性12例，平均年齡(51.8±2.8)歲；術后病理診斷：肝血管瘤6例，肝炎性假瘤1例、肝腺瘤1例，原發性肝癌24例；腫瘤直徑3.2~9.5 cm，平均(5.2±0.50)cm；手術方式：左外葉切除(Ⅱ+Ⅲ段)16例，左半肝切除(Ⅳa，Ⅳb段)3例，Ⅴ~Ⅶ段部分肝切除13例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。術前完善常規檢查如彩超、CT及MRI，無手術禁忌證，術后定期隨訪。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

腹腔鏡組開腹組30 32 21 20 9 1 2 52.6±3.0 51.8±2.8 14 16 2 3 14 13 23 24 4.5±0.85 5.2±0.50

1.2 手術方法 腹腔鏡肝切除手術方法參照文獻[4]，簡述如下：全麻下常規氣腹，壓力12~13 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，取4~5孔法，根據操作需要，對于不同肝腫瘤解剖部位采取相應戳孔，若術中需要，可游離肝周圍韌帶，斷肝時根據肝內管道大小采取相應器械如電凝，超聲刀，鈦夾、Hemlock或者Endo-GIA。開腹手術采用傳統肝切除術，根據術中情況游離肝周韌帶，必要時選擇不同路徑行肝門血流阻斷，應用超聲刀或鉗夾法等斷肝。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后引流量、術后并發癥率、術后1年生存率等。

1.4 統計學方法 所有數據應用SPSS11.0軟件進行統計學分析，其中計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用方差齊性分析、t檢驗或U檢驗；計數資料采用χ2檢驗或確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 腔鏡組30例肝切除中，行左肝外葉切除14例，左半肝切除2例，Ⅴ~Ⅶ段部分肝切除14例；術中出血20~700 ml，平均(230±60)ml，手術時間35~300 min，平均(80±25)min，術后第2~3天下床活動，2~3 d[平均(1.8±0.7)d]排氣后進食，術后引流量為30~140 ml/d，平均(150±40)ml/d，術后2~5 d拔除引流管，術后住院時間3~7 d，平均(4.2±2.1)d；術后少量膽漏2例，均處理后痊愈；無大出血、氣體栓塞、切口感染等并發癥，無死亡。開腹組32例肝切除術中，行左肝外葉切除16例，左半肝切除3例，Ⅴ~Ⅶ段部分肝切除13例；術中出血30~600 ml，平均(210±53)ml，手術時間65~250 min，平均(70±25)min，術后第4~7天下床活動，3~6 d[平均(3.7±2.4)d]排氣后進食，術后引流量為60~185 ml/d，平均(110±50)ml/d，術后3~7 d拔除引流管，術后住院時間8~14 d，平均(7.5±3.2)d；術后膽漏2例，切口感染1例，未見大出血、肝功能不全等并發癥，無死亡。兩組患者的術中出血量、術后引流量、平均手術時間等指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但腔鏡組術后胃腸道恢復時間和術后住院時間明顯優于開腹組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術結果相關指標比較(±s)

表2 兩組手術結果相關指標比較(±s)

腹腔鏡組開腹組t值P值30 32 4.2±2.1 7.5±3.2 4.642 0.002 230±60 210±53 1.120 0.094 1.8±0.7 3.7±2.4 3.724 0.028 80±25 70±25 0.899 0.426 150±40 110±50 0.530 0.157

2.2 隨訪情況 腔鏡組23例肝細胞癌中，21例隨訪6個月以上，定期復查AFP、腹部CT檢查等。3例術后8個月、4例術后12個月出現肝內復發轉移，4例術后24個月出現肝內復發轉移，均未見局部復發及腹壁戳孔種植性轉移等，術后1年生存率為87.5% (14/16)。開腹組24例肝癌中，19例隨訪6個月以上，4例術后8個月，4例術后12個月出現肝內復發轉移，5例術后24個月出現肝內復發轉移，術后1年生存率為82.4%(14/17)。兩組患者術且1年生存率比較差異無統計學意義(χ2=0.485，P＞0.05)。

3 討論

有報道腹腔鏡肝切除已占到各類肝切除手術的80%，國內也有越來越多的大宗手術病例報道[5]，提示腹腔鏡下肝部分切除技術日趨成熟，已經被外科醫生和患者接受。但是肝臟外科手術有其特殊性，使它不像結直腸、胃等其他腹腔鏡手術那樣易被醫患雙方接受和推廣，目前腹腔鏡下肝臟手術的安全性和臨床療效是臨床爭論的焦點。

就安全性而言，腹腔鏡肝臟切除手術中如何處理出血和止血是爭論的焦點之一。目前開腹肝臟手術已經沒有禁區，在開腹手術中，熟練的肝臟手術技術、靈巧的雙手可以讓我們輕易完成如縫扎止血、肝門精細解剖、選擇性入肝血流阻斷等技術，控制肝臟出血和有效及時止血，手術安全有效。但是在完全腹腔鏡下完成上述精細操作往往非常困難。隨著腹腔鏡操作技術的經驗積累和成熟，以及腔鏡器械如超聲刀、超吸刀、能量平臺Ligasure、線性切割閉合系統Endo-GIA、機器人輔助腹腔鏡等技術設備的不斷涌現，完全腹腔鏡下肝切除技術已經取得了巨大的發展，腹腔鏡下可以完成幾乎所有的肝切除手術。本研究中，我們發現腹腔鏡與開腹手術相比，在術中出血及手術并發癥等方面并無顯著差別，腹腔鏡組32例手術中未見術中大出血、空氣栓塞等嚴重并發癥，提示腹腔鏡肝切除是安全可行的。

對于位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病變，我們認為完全腹腔鏡下肝切除是最佳選擇。目前已經認為完全腹腔鏡左肝外葉肝切除已經成為治療該段病變的金標準手術，因為對于該肝段的病變，我們應用超聲刀聯合鈦夾、Hemlock或者Endo-GIA就可以解決肝臟組織的出血和止血問題，術中注意解剖顯露出肝內管道，對于2 mm以下的管道直接使用超聲刀或電凝切斷，2~5 mm以上的管道使用鈦夾或者Hemlock夾閉后切斷，8 mm以上管道行Endo-GIA離斷。本組30例完全腹腔鏡肝切除應用該方法斷肝，手術過程順利，未見難以控制的出血而導致中轉開腹手術。本組30例中27例為上述區段腫瘤，初步結果已經顯示，腹腔鏡與開腹組一樣，手術是安全有效的。

對于位于肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ~Ⅷ段的病變，多需行左、右半肝的切除，術前影像資料閱讀、預判，術中精細的肝門解剖，入肝、出肝血流的控制，以及斷肝過程的處理都非常重要。術者需要結合自身的手術技術熟練程度，肝臟精細的個體解剖能力進行腹腔鏡可切除判斷，若術前判讀手術切除困難，建議及時開腹手術。

就臨床療效而言，外科醫生和患者均擔心的是腹腔鏡下肝切除是否容易導致惡性腫瘤種植播散或術后轉移復發。腹腔鏡下肝癌手術存在諸如腹腔及戳孔種植性轉移、腫瘤切緣不足(＜1 cm)，或殘余腫瘤如子灶等問題。有學者認為腹腔鏡下手術可增加腫瘤播散的幾率，主要原因包括：①難以確定腫瘤的邊界，無法保證陰性的切緣；②氣腹壓力可導致腫瘤細胞從病灶釋放進入血流引起轉移；③CO2氣腹可導致腹膜等局部環境酸中毒，削弱其對腫瘤的免疫力從而增加腹膜和切口種植轉移的可能[6]。但隨著腔鏡下術中超聲的應用和腔鏡手術技術的逐步成熟，上述技術缺陷也漸漸被克服；同時也有相關研究報道認為：腔鏡手術后的腫瘤轉移幾率要小于傳統手術[7-8]，這可能與腔鏡創傷小、對人體內環境尤其是腫瘤免疫功能干擾較小有關。

本研究中，腹腔鏡組患者術后隨訪結果同開腹手術，未見腹壁戳孔種植性轉移等，術后復發及生存情況與開腹手術相比差異無統計學意義，提示腹腔鏡下肝癌切除在肝腫瘤治療中是安全有效的。

[1]周偉平,孫志宏,吳孟超,等.腹腔鏡肝臟腫瘤切除術三例報告[J].肝膽胰外科雜志,1994,2(2)：82.

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R735.7

B

1003—6350（2015）09—1349—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0483

2014-09-28)

張建軍。E-mail：wujincai021@126.com