關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療KOA的近期療效分析

劉 義，張吉紅，徐麗麗，王曉娟，黨紅勝，吳五洲，王 波，崔 操

(十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨五科，湖北 十堰 442000)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療KOA的近期療效分析

劉 義，張吉紅，徐麗麗，王曉娟，黨紅勝，吳五洲，王 波，崔 操

(十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨五科，湖北 十堰 442000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的近期療效。方法本研究根據(jù)雙方協(xié)定，患者自愿的原則，收集我院2012年1月至2014年2月收治的KOA患者69例，根據(jù)患者意愿選擇不同治療方案，其中觀察組33例實(shí)施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖的治療方案，對(duì)照組36例實(shí)施單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方案，采集兩組患者在門診、術(shù)后8周、術(shù)后13周的X線檢查及膝骨關(guān)節(jié)炎量表(WOMAC)結(jié)果，以觀察兩組不同時(shí)期的療效。結(jié)果兩組患者在門診時(shí)關(guān)節(jié)炎不同X線級(jí)別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療8周與治療13周時(shí)的WOMAC積分比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；對(duì)照組治療8周與治療13周時(shí)的WOMAC積分比較，差異也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者在門診時(shí)的WOMAC量表積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而術(shù)后8周、術(shù)后13周時(shí)兩組間WOMAC量表積分比較差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者術(shù)后8周的療效高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后13周兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效明顯高于單純實(shí)施關(guān)節(jié)鏡術(shù)的療效。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；鹽酸氨基葡萄糖；膝骨關(guān)節(jié)炎量表

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)又名膝骨性關(guān)節(jié)炎，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)長期磨損而發(fā)生退行性改變，這種慢性關(guān)節(jié)疾病稱之為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。目前，我國最常見的關(guān)節(jié)炎類型是骨性關(guān)節(jié)炎，其中發(fā)病率最高者是KOA[1]。常規(guī)的治療以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)為主，雖然取得一定效果，但是由于術(shù)后關(guān)節(jié)腔潤滑液減少，增加了關(guān)節(jié)磨損程度，筆者聯(lián)合采用口服氨基葡萄糖以改善潤滑程度，補(bǔ)充軟骨基質(zhì)，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究根據(jù)雙方協(xié)定、患者自愿的原則，收集我院2012年1月至2014年2月收治的KOA患者69例，其中41例為單側(cè)KOA，28例為雙側(cè)KOA。根據(jù)患者意愿選擇不同治療方案，其中觀察組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖方案，對(duì)照組采用單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方案。觀察組33例，男性16例，女性17例，年齡33～46歲；對(duì)照組36例，男性16例，女性20例，年齡38～47歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)于1995年頒布的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有間斷性的膝痛感持續(xù)1個(gè)月；②有膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨摩擦聲；③有在早上膝關(guān)節(jié)持續(xù)30 min以上僵持；④有感覺骨性膨大；⑤X射線診斷有骨贅征象[2]。如患者同時(shí)出現(xiàn)①②③④或①②⑤或①④⑤癥狀即可診斷為KOA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)合型關(guān)節(jié)炎合并有類強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤化膿性關(guān)節(jié)炎、及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等；②患者病情嚴(yán)重不行行走，喪失勞動(dòng)；③患者近期服用過激素類藥物；④患者近期服用超過一周的抗炎鎮(zhèn)痛類藥物；⑤患者有精神病、消化道潰病肝腎功能異常病史；⑥妊娠或哺乳期婦女。試驗(yàn)終止情況：①患者離開本醫(yī)院治療；②患者接受治療后有嚴(yán)重不良反應(yīng)或手術(shù)失敗。

1.3 治療方法 觀察組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療方案，手術(shù)后口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(澳美制藥廠，國藥準(zhǔn)字HC20110004)一次1粒，2次/d，吃飯時(shí)或飯后服用。4周為一個(gè)療程，醫(yī)生根據(jù)病情給藥。對(duì)照組采用單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，不服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊。兩組其他治療均相同，兩組在治療8、13周后進(jìn)行隨訪。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 患者在門診及隨訪時(shí)進(jìn)行X線檢查。X線診斷標(biāo)準(zhǔn)參照SaSaKiT膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，有骨刺產(chǎn)生；Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙變窄，大于原間隙的一半；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙變窄，小于原間隙的一半；Ⅳ級(jí)，無關(guān)節(jié)間隙；Ⅴ級(jí)，關(guān)節(jié)面有磨損[3]。對(duì)于雙側(cè)患者，有一側(cè)達(dá)到即可。

1.5 療效判定 選擇國際通用的膝骨關(guān)節(jié)炎量表(WOMAC)，量表的評(píng)價(jià)頻率同X線檢查。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，WOMAC量表骨關(guān)節(jié)炎積分下降大于95%，患者癥狀消失，活動(dòng)功能正常；顯效，WOMAC量表骨關(guān)節(jié)炎積分下降大于66%，且癥狀基本緩解；有效，WOMAC量表骨關(guān)節(jié)炎積分下降大于33%，關(guān)節(jié)能夠屈伸；無效，WOMAC量表骨關(guān)節(jié)炎積分下降小于33%，且病情未緩解。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄患者在接受手術(shù)及治療期間的不良反應(yīng)，如藥物過敏、惡心和嘔吐等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間和組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者X線診斷結(jié)果比較 兩組患者不同X線診斷結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治療前兩組患者X線診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后的WOMAC量表積分比較 兩組患者治療13周后的WOMAC積分均比治療8周后的積分有顯著降低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者在門診治療時(shí)的WOMAC量表積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在術(shù)后8周、術(shù)后13周兩組間WOMAC量表積分比較差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的WOMAC量表積分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后的WOMAC量表積分比較(分，±s)

注：與同組門診治療前WOMAC量表積分比較，aP＜0.01；與同組術(shù)后8周比較，bP＜0.01。

觀察組(n=33)對(duì)照組(n=36)t值P值77.68±10.21 78.32±9.35 0.26 0.78 51.33±10.23a68.52±11.20a6.84 0.0001 25.34±9.26b36.17±8.67b5.11 0.0001

2.3 兩組患者的治療效果比較 術(shù)后8周，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為93.9%和77.8%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.591，P=0.029)；術(shù)后13周，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為96.9%和88.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.889，P=0.115)，見表3。

2.4 治療安全性比較 觀察組不良反應(yīng)率為9.1%，對(duì)照組不良反應(yīng)率為2.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.257，P=0.343)，見表4。

表3 兩組患者治療后各個(gè)階段療效比較(例)

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

KOA是較為常見的骨性關(guān)節(jié)炎，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者的生活自理能力，嚴(yán)重者可能會(huì)喪失關(guān)節(jié)功能。KOA發(fā)病早期，通常使用保守的藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，如非體抗炎藥物及硫酸軟骨素等；當(dāng)癥狀不能緩解時(shí)，可采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在20世紀(jì)70年代逐漸應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療，其通過在皮膚上兩個(gè)小切口作為入路，一個(gè)切口作為觀察切口，使光纖內(nèi)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；另一個(gè)切口為操作切口，使外科器械也能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔進(jìn)行各項(xiàng)操作，整個(gè)操作過程都在內(nèi)鏡直視下完成。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的目的在于通過切除磨損破裂的半月板、清除炎性滑液、修整軟骨面等。因此，通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以改善患者的關(guān)節(jié)功能并且緩解疼痛，但是該手術(shù)并不能完全根治KOA。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只能起到減緩關(guān)節(jié)退變和改善臨床癥狀的作用[4]。

目前認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)型手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)病變能起到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，特別是應(yīng)用于早期及中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。對(duì)于晚期患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以調(diào)整軟組織平衡，用于緩解軟骨面的剝脫，為了更好的建立關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定并且保護(hù)關(guān)節(jié)，可以在術(shù)后加上適當(dāng)?shù)募×Α㈥P(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，并且在專業(yè)的訓(xùn)練指導(dǎo)下使膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)，不良的生活和工作習(xí)慣不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，如爬樓梯、劇烈運(yùn)動(dòng)、深蹲等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)核心是清理滑膜皺髮，滑膜皺髮是充血增生的滑膜組織[5]。為了防止膝關(guān)節(jié)退行性改變、軟骨損傷、關(guān)節(jié)面摩擦，可以通過修整關(guān)節(jié)軟骨、促進(jìn)纖維蛋白形成來延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要對(duì)半月板進(jìn)行處理，因?yàn)榘朐掳搴蛙浌窍嗷ビ绊懀朐掳鍝p傷程度越大，軟骨損傷也就越嚴(yán)重。為了阻止軟骨的進(jìn)一步損傷，通過修剪病變的半月板來消除致病性因素[6]。但是由于這種手術(shù)使關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織發(fā)生改變，腔內(nèi)潤滑液減少，關(guān)節(jié)的磨損度升高，容易出現(xiàn)軟骨的繼發(fā)性損傷，所以如何增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)的潤滑程度，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜液生成，保護(hù)術(shù)后關(guān)節(jié)就成為一個(gè)重點(diǎn)。

此次采用的口服氨基葡萄糖是一種前體物質(zhì)由蛋白多糖合成，屬于天然的氨基單糖，能夠提高軟骨細(xì)胞的修復(fù)能力[7-8]，起到修復(fù)和保護(hù)損傷關(guān)節(jié)軟骨的作用，但對(duì)局部炎癥重、關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重的患者，氨基葡萄糖療效欠佳。根據(jù)氨基葡萄糖治療KOA的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，入選的患者都是輕、中、度KOA患者，專家認(rèn)為臨床上應(yīng)是關(guān)節(jié)軟骨輕度或中度磨損患者，采用氨基葡萄糖治療KOA最合適，而研究中的患者關(guān)節(jié)軟骨的磨損程度都未到軟骨大部分磨損甚至更嚴(yán)重的程度，因此氨基葡萄糖屬于早期用來治療KOA的藥物[9-11]。

此外，KOA的治療也可采用膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)的功能。現(xiàn)在臨床上治療方案眾多，從本次研究中可以得出，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治療的效果更佳，兩種治療方案均有較高的治愈率，八周療效達(dá)到75%以上，而治療十三周的效果更佳達(dá)到88%以上，并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合口服鹽酸氨基葡萄糖治愈率達(dá)到了96.9%。雖然研究的病例數(shù)一般，但可見觀察組和對(duì)照組比較，具有較高治愈趨勢(shì)。通過對(duì)患者的了解得知，患者能夠接受該方式，且表示滿意，從研究中發(fā)現(xiàn)兩組方法對(duì)患者不良反應(yīng)作用小，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該方法另一個(gè)特點(diǎn)是療程短，服藥八周有較高的治愈率。本研究中還有些不足，表現(xiàn)在樣本例數(shù)較少，不能夠完全代表臨床效果等。本研究的后續(xù)發(fā)展將致力于鹽酸氨基葡萄糖在膝關(guān)節(jié)炎治療的機(jī)制探討以及如何改善微環(huán)境炎癥反應(yīng)。

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1003—6350（2015）19—2921—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1063

2014-12-30)

張吉紅。E-mail：zhangjihong2@163.com