經口徑路行鼻內鏡下腺樣體切除術78例療效觀察

袁勇，馮肖連，張中寶，劉偉清

(中山市小欖人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山528415)

經口徑路行鼻內鏡下腺樣體切除術78例療效觀察

袁勇，馮肖連，張中寶，劉偉清

(中山市小欖人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山528415)

目的觀察經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術治療腺樣體肥大的臨床效果。方法選擇我院收治的156例腺樣體肥大患兒為研究對象，采用隨機、雙盲法將156例患兒隨機分為對照組和觀察組各78例，對照組采用傳統腺樣體刮除術治療，觀察組采用經口徑路行鼻內鏡下腺樣體切除術治療。比較兩組患者的治療效果及隨訪過程中并發癥發生情況。結果觀察組治療總有效率為98.7%，明顯高于對照組的86.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、并發癥發生率與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論經口徑路行鼻內鏡下腺樣體切除術治療腺樣體肥大臨床效果佳，不良反應少，值得臨床推廣應用。

腺樣體肥大；鼻內鏡；腺樣體切除；腺樣體刮除術

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0662

腺樣體即咽扁桃體或增殖體，解剖定位在鼻咽部頂部與咽后壁處，屬淋巴組織[1]。腺樣體肥大為腺樣體炎癥反復刺激誘發的病理性增生[2-3]，患者通常有鼻堵、張口呼吸等臨床癥狀，夜間加重，治療不及時可導致頜面部發育障礙，生長發育遲緩，呼吸暫停，聽力損害等[4]。2009年1月至2012年12月我科收治的兒童腺樣體肥大156例，分別應用鼻內鏡技術行經口徑路腺樣體切除術治療和傳統腺樣體刮除術治療，現將其臨床治療效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組156例腺樣體肥大患兒中男性94例，女性62例；年齡4～11歲，平均6.72歲；病程3個月～6年。所有患兒均有睡眠打鼾、張口呼吸癥狀，部分患者伴有鼻塞、流涕、耳閉塞感、聽力下降癥狀。術前完善專科檢查，如鼻咽CT，聲導抗，純音測聽(年幼不能配合者除外)，鼻內鏡或電子鼻咽鏡檢查。臨床診斷為單純腺樣體肥大者85例，腺樣體+扁桃體肥大者71例。156例中患分泌性中耳炎者33例(39耳)。采用隨機、雙盲法將156例患兒隨機分為對照組和觀察組，對照組78例，觀察組78例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患兒家屬知情同意本次研究。

1.2 治療方法對照組采用傳統腺樣體刮除術治療，即氣管內插管靜脈復合麻醉下采用開放式手術將腺樣體刮除。觀察組采用經口徑路行鼻內鏡下腺樣體切除術治療，行氣管內插管靜脈復合麻醉，取患兒仰臥位，墊肩頭后仰。常規消毒鋪巾，用Davis開口器暴露口咽部。將70°鼻內鏡(Storz公司生產)置入口腔，調整內鏡的角度和位置，使腺樣體、咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔均可顯示在監視器上。在內鏡系統引導下，將彎頭的電動吸引切割器(Xomed2000型)，經口咽部送入鼻咽腔，利用電動切割器和同步水吸引，將腺體組織切除。在切除前先確定咽鼓管圓枕等重要解剖標志，從腺樣體兩側上緣開始切割，向中央靠攏，再切割腺樣體下緣，并經口送入紗條壓迫鼻咽部創面止血。確保創面無出血后結束手術。有分泌性中耳炎者，同時行耳內鏡下鼓膜穿刺術，吸凈積液；積液黏稠/呈膠凍者，用糜蛋白酶+地塞米松混合液沖洗鼓室，并行鼓室置管術。

1.3 觀察指標比較兩組患兒的治療效果、手術情況以及隨訪中并發癥發生情況。

1.4 療效標準參考中華醫學會耳鼻咽喉科分會制定的《變應性鼻炎診斷標準及療效評定標準》判定治療效果[5]，即：經治療后患兒臨床癥狀消失，鼻內鏡檢查鼻孔通暢，鼻咽腔寬大，未見鼻腔粘連及后鼻孔狹窄出現，咽鼓管圓枕周圍未見腺體殘留為顯效；經治療后，患兒仍有打鼾癥狀，但呼吸睡眠暫停消失；分泌型中耳炎癥狀顯著好轉，鼻內鏡檢查鼻咽部有殘留腺樣體，后鼻孔通暢為有效；經治療后，患兒臨床癥狀、體征未見明顯改善或逐漸加重，鼻內鏡檢查腺樣體仍有增生肥大堵塞后鼻孔，鼻腔氣流不暢為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，總有效率的比較以百分數表示，采用χ2檢驗；手術情況等計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的治療效果比較觀察組治療總有效率為98.7%，明顯高于對照組的82.1%，差異有統計學意義(χ2=11.168，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒的手術情況比較觀察組手術操作時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

表2 兩組患兒的手術情況比較(±s)

表2 兩組患兒的手術情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值手術時間(min) 35.4±5.1 58.9±5.3 4.186＜0.05術中出血量(ml) 10.2±3.8 40.9±4.5 6.249＜0.05術后疼痛評分(分) 1.3±0.3 3.5±1.2 2.315＜0.05

2.3 兩組患兒隨訪中并發癥發生情況比較兩組患兒均獲得隨訪，隨訪時間3～6個月。兩組患兒均未再次出現睡眠打鼾和張口呼吸。鼻咽部黏膜光滑、無粘連，咽鼓管咽口未見損傷及粘連，未見腺樣體殘留。并發鼻竇炎的患兒鼻塞、流涕癥狀基本消失。33例并發分泌性中耳炎的患兒，經治療后耳閉塞感消失，查體見咽鼓管咽口開放良好，置管者拔管后鼓膜均愈合。聲導抗鼓室曲線呈“A”型曲線(35耳)或“As”型曲線(4耳)。觀察組隨訪過程中出現鼻炎狹窄1例，腺體復發2例，并發癥發生率為3.8%。對照組隨訪過程中出現鼻炎狹窄3例，腺體復發5例，飲水反流4例，并發癥發生率為15.4%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.862，P＜0.05)。

3 討論

腺樣體為咽淋巴環的組成部分，于胚胎第4個月開始出現，6～7歲時體積達峰值，12歲以后開始萎縮、退化，15歲后達成人狀態。長期、反復炎癥刺激腺樣體，導致腺樣體肥大，長期的腺樣體肥大可使患兒血壓增高、缺氧、發育遲緩[6]，甚至發生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。本病以慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎最為常見[7-10]，病變主要表現為下呼吸道耳鳴、聽力減退、鼻塞、流鼻涕、陣發性咳嗽等局部癥狀，以及慢性中毒、反射性神經癥狀等全身癥狀，嚴重影響患兒的日常生活。

腺樣體肥大傳統采用的刮除術完全憑術者的經驗操作，易誤傷腺樣體或鄰近結構，不利于患者康復。隨著鼻內鏡技術在耳鼻咽喉科廣泛應用，有學者采用鼻內窺鏡腺樣體切除術，但患兒鼻腔狹窄，術中常需反復多次插入鼻內鏡，易造成鼻黏膜的損傷，引起鼻出血、術后鼻塞，甚至形成鼻腔粘連。且鼻內鏡鏡頭易被鼻腔分泌物和術中的出血覆蓋，需反復擦拭鏡頭，從而延長了手術時間，增加了術中出血量[11-12]。采用經口徑路鼻內鏡下腺樣體切除術則完全避免了上述缺點，以細導尿管向上提起軟腭后，可充分暴露鼻咽腔完全顯露腺樣體，并形成足夠的空間，很方便的完成手術操作。鼻內鏡不必通過鼻腔，避免了鼻黏膜損傷的發生。70°鼻內鏡鏡頭在距離手術創面較遠的位置即可充分的暴露鼻咽，鏡頭不易被污染，使術者能持續的完成手術操作，從而縮短了手術時間，減少了術中出血量。

本組研究中比較了鼻內鏡下腺樣體切除術與傳統刮除術在腺樣體肥大中的治療效果，結果顯示觀察組治療總有效率達98.7%，明顯高于對照組的82.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組手術時間、術中出血量和術后疼痛評分明顯少于對照組，提示觀察組手術方式對患者創傷更小，術中患者痛苦更小，術式更安全可靠。觀察組術后并發癥發生率也明顯低于對照組，進一步驗證了觀察組術式的安全性強及對患者創傷小的特點。

本組研究主要從臨床癥狀、體征改善情況及手術情況等方面比較了兩種術式的差異，下一步研究需著手從導致差異的原因著手研究其可能的作用機制，為臨床選擇合適的手術方式提供理論支持。

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1003—6350（2015）12—1846—02

2014-12-15)

袁勇。E-mail：yonglong415@126.com