保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)480例臨床分析

符洪犢，白樹堂，梁麗明，王志恒

(?？谑腥嗣襻t(yī)院心胸外二科，海南海口570208)

·臨床經(jīng)驗·

保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)480例臨床分析

符洪犢，白樹堂，梁麗明，王志恒

(?？谑腥嗣襻t(yī)院心胸外二科，海南?？?70208)

目的探討保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換的臨床經(jīng)驗和治療效果。方法以2009年1月至2012年12月在我院行保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的480例二尖瓣置換患者為觀察組，二尖瓣瓣葉全部切除二尖瓣置換的350例患者為對照組。統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月和12個月的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。結(jié)果觀察組患者手術(shù)成功率為98.3%，術(shù)后6個月和12個月患者的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF、RVEF逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后12個月各項指標(biāo)測量值均優(yōu)于術(shù)后6個月的測量值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Tei指數(shù)與Z指數(shù)、LVEF、RVEF負(fù)相關(guān)，Z指數(shù)、LVEF、RVEF兩兩正相關(guān)，且各指標(biāo)相關(guān)性分析|r|＜1且≠0具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月觀察組患者的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF、RVEF明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)適用于大多數(shù)二尖瓣病變患者，對于術(shù)后左、右心功能的改善及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高有重要的意義。

二尖瓣置換；瓣葉;瓣下結(jié)構(gòu)；心功能

二尖瓣由瓣環(huán)、腱索、乳頭肌等結(jié)構(gòu)組成，對維持左心室功能起著重要作用，二尖瓣瓣膜置換破壞了這種結(jié)構(gòu)完整性將會導(dǎo)致左心室舒縮功能異常[1]。二尖瓣置換術(shù)是治療各種二尖瓣病變的重要手段，傳統(tǒng)的二尖瓣置換需切除全部瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，這就破壞了二尖瓣結(jié)構(gòu)與心室壁的連續(xù)性，左心室的力學(xué)結(jié)構(gòu)遭到損害，整體的心臟功能受到影響。近年研究認(rèn)為，二尖瓣部分結(jié)構(gòu)的保留對術(shù)后左心室的血流動力學(xué)恢復(fù)是有益的，有助于術(shù)后早期和晚期室壁運動能力的提高[2]。本文旨在將我院近年來行保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)后隨訪情況進行總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2012年12月在我院行二尖瓣置換術(shù)的患者中隨機選取保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換患者480例為觀察組，二尖瓣瓣葉全切除的二尖瓣置換患者350例為對照組。觀察組患者中男性220例，女性260例；年齡17～74歲，平均(56±21)歲；術(shù)前紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級I、Ⅱ級127例，Ⅲ、Ⅳ級353例；術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤30%者8例，30%＜LVEF＜55%者452例，LVEF≥55%者20例；風(fēng)濕性心臟瓣膜病403例，老年退行性瓣膜病和其他各種原因造成的瓣膜病變77例。對照組患者中男性121例，女性229例；年齡22～69歲，平均(54±18)歲；術(shù)前紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級I、Ⅱ級92例，Ⅲ、Ⅳ級258例；術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤30%者5例，30%＜LVEF＜55%者294例，LVEF≥55%者51例；風(fēng)濕性心臟瓣膜病280例，老年退行性瓣膜病和其他各種原因造成的瓣膜病變70例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組觀察組采用全麻，胸骨正中切口開胸，淺低溫(24℃～28℃)建立體外循環(huán)，經(jīng)升主動脈根部灌注心臟停搏液，右上肺靜脈根部行左心房引流，經(jīng)右心房-房間隔切口，根據(jù)瓣膜和腱索病變情況分別保留全瓣、保留全部后瓣、保留部分后瓣，原則上盡可能多的保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)；保留的瓣膜折疊縫合或轉(zhuǎn)移縫合于瓣環(huán)，人工瓣膜用2-0滑線連續(xù)縫合植入，植入瓣膜均為st-jude機械二尖瓣。

1.2.2 對照組對照組采用全麻，胸骨正中切口開胸，淺低溫(24℃～28℃)建立體外循環(huán)，經(jīng)升主動脈根部灌注停搏液，經(jīng)右上肺靜脈根部行左心房引流，經(jīng)右心房-房間隔切口切除全部瓣葉及瓣下腱索，人工瓣2-0滑線連續(xù)縫合植入，植入瓣膜均為st-jude機械二尖瓣。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF和RVEF。

1.4 心功能評估方法本研究采用心臟彩超同步連接心電圖測得相關(guān)指標(biāo)，通過心臟彩超先測量計算Tei指數(shù)、Z指數(shù)的必要指標(biāo)，然后再計算出Tei指數(shù)及Z指數(shù)。Tei指數(shù)及Z指數(shù)是日本學(xué)者提出的臨床上評價心室整體功能的新指標(biāo)，Tei指數(shù)是指心室等容收縮時間(ICT)與等容舒張時間(IRT)之和與射血時間(ET)的比值，Z指數(shù)是指射血時間(ET)與舒張充盈期時間(DFT)之和與心電圖R-R間期比值，測得上述指標(biāo)就可以計算出Tei指數(shù)及Z指數(shù)。Tei指數(shù)、Z指數(shù)結(jié)合左右心室射血分?jǐn)?shù)可以較全面、客觀地反映整體心臟功能。Tei指數(shù)、Z指數(shù)測量方法簡便，且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)等影響，且可重復(fù)性強，能整體反應(yīng)心臟功能[3]。為了避免誤差，本研究各參數(shù)均分別測量至少連續(xù)3個心動周期取其平均值。而評估左右心室功能的LVEF及RVEF可以通過心臟彩超直接測量得到。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究各組數(shù)據(jù)率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。觀察組術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月心功能指標(biāo)比較用ANOVA方差分析及Pearson相關(guān)分析進行檢驗。兩組患者術(shù)后6個月的心功能指標(biāo)比較采用t檢驗。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)系數(shù)|r|＜1且≠0表明變量間存在良好的相關(guān)性。r為正數(shù)表示正相關(guān)，r為負(fù)數(shù)表示負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率比較觀察組480例患者中472例成功出院，手術(shù)成功率為98.3%，其中8例因各種原因未能順利出院(包括臨床死亡及自動出院)，占1.67%。對照組350例患者中344例成功出院，手術(shù)成功率為98.2%，其中6例因各種原因未能順利出院(包括臨床死亡及自動出院)，占1.71%。兩組患者的手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 觀察組術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較觀察組術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月心功能指標(biāo)比較，術(shù)后Tei指數(shù)逐漸減小，Z指數(shù)逐漸變大，LVEF(%)及RVEF(%)逐漸升高，心功能逐漸得到改善，采用ANOVA方差分析心功能指標(biāo)顯示差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF和RVEF各指標(biāo)間采用Pearson相關(guān)分析，Tei指數(shù)與Z指數(shù)、LVEF、RVEF負(fù)相關(guān)，Z指數(shù)、LVEF、RVEF兩兩正相關(guān)，見表1。

表1 觀察組患者術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較(±s)

表1 觀察組患者術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo)L V E F ( % ) T e i指數(shù)Z指數(shù)R V E F ( % )術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后1 2個月4 4 . 7 3 ± 8 . 4 3 6 0 . 1 3 ± 3 . 9 2a6 5 . 4 8 ± 5 . 1 4bc注：術(shù)前與術(shù)后6個月比較，aP均＜0 . 0 5；術(shù)前與術(shù)后1 2個月比較，bP均＜0 . 0 5；術(shù)后6個月與術(shù)后1 2個月比較，cP均＜0 . 0 5。T e i指數(shù)和Z指數(shù)相關(guān)分析r = -0 . 9 9 6，T e i指數(shù)和R V E F相關(guān)分析r = -0 . 9 7 3，T e i指數(shù)和L V E F相關(guān)分析r = -0 . 9 9 8，Z指數(shù)和R V E F相關(guān)分析r = 0 . 7 2 4，Z指數(shù)和L V E F相關(guān)分析r = 0 . 8 2 7，R V E F和L V E F相關(guān)分析r = 0 . 9 8 7，| r |＜1且≠0，T e i指數(shù)與Z指數(shù)、L V E F、R V E F負(fù)相關(guān)，Z指數(shù)、L V E F、R V E F兩兩正相關(guān)。1 . 5 5 ± 0 . 6 5 0 . 9 4 ± 0 . 4 9a0 . 6 5 ± 0 . 0 4bc0 . 6 7 ± 0 . 1 9 0 . 7 2 ± 0 . 2 1a0 . 9 1 ± 0 . 1 3bc4 6 . 1 4 ± 5 . 1 7 6 0 . 2 5 ± 4 . 2 5a6 1 . 7 4 ± 3 . 4 0bc

2.3 術(shù)后6個月兩組患者的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF和RVEF比較術(shù)后6個月觀察組Tei指數(shù)小于對照組，Z指數(shù)、RVEF(%)、LVEF(%)大于對照組，觀察組心功能明顯優(yōu)于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)后6個月兩組患者的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF和RVEF比較(±s)

表2 術(shù)后6個月兩組患者的Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF和RVEF比較(±s)

指標(biāo)觀察組對照組t值P值Tei指數(shù)0.94±0.49 1.02±0.84 -1.818 0.029 Z指數(shù)0.72±0.21 0.67±0.24 3.165 0.031 RVEF(%) 60.25±4.25 58.02±6.40 6.027 0.014 LVEF(%) 60.13±3.92 59.48±7.15 1.695 0.005

3 討論

3.1 保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)對Tei指數(shù)、Z指數(shù)、LVEF及RVEF的影響本研究發(fā)現(xiàn)保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換可以明顯改善患者心臟功能。480例保留二尖瓣瓣葉級瓣下結(jié)構(gòu)的患者術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，Tei指數(shù)逐漸減小，Z指數(shù)、LVEF、RVEF逐漸增大，且術(shù)前和術(shù)后比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，各指標(biāo)兩兩相關(guān)性分析在雙側(cè)水平上顯著相關(guān)，表明保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換對左心功能的改善有明顯作用。Chockalingam等[4]的研究結(jié)果亦證實，Tei指數(shù)越小，Z指數(shù)、LVEF、RVEF越大，心功能越好。Tei指數(shù)與Z指數(shù)、LVEF及RVEF指標(biāo)間具有良好的負(fù)相關(guān)性，而Z指數(shù)、LVEF及RVEF兩兩具有良好的正相關(guān)性。術(shù)后6個月觀察組和對照組相比較，觀察組Tei指數(shù)明顯低于對照組，Z指數(shù)、RVEF、LVEF均明顯高于對照組，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，進一步說明保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對心臟功能的改善優(yōu)于傳統(tǒng)不保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的手術(shù)方法[5-6]。

3.2 保留二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)對左、右心室功能保護的意義左心室正常舒縮功能的維持有賴于瓣葉-瓣環(huán)-腱索-乳頭肌結(jié)構(gòu)的完整性，外科手術(shù)過程中最大限度保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，即最大限度保留了左心室結(jié)構(gòu)的完整，患者的左心功能得以最大限度的保留。而左、右心室共用的室間隔，兩者的功能變化存在機制復(fù)雜密不可分的相互影響[7]。正常人的心臟左心室前負(fù)荷增加可使RVEF增加，RVEF主要是右心室游離壁與室間隔間內(nèi)徑的壓縮，而其動力主要來自左心室。Gan等[8]的研究也提示單純右室游離壁損害，室間隔運動增強，RVEF并沒有明顯降低；進一步研究表明右室游離壁和室間隔同時梗死時RVEF卻明顯降低，這說明室間隔在維持右心室的收縮功能中起著極其重要的作用。因此，保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)對左心室、室間隔的功能的保護都有重要的意義，從遠(yuǎn)期來說保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換對患者左右心功能的保護均有著不可忽視的作用[9]。

3.3 展望隨著心臟外科的不斷發(fā)展，保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換已經(jīng)成為被越來越多心臟外科醫(yī)生所認(rèn)可的手術(shù)方法，二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)是維持左心室收縮和舒張功能重要的解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期對保護患者右心功能也有非常積極的意義[10]。筆者認(rèn)為，在不影響人工瓣膜功能的情況下應(yīng)盡量保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，大多數(shù)患者都可以進行不同程度保留瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)的心臟瓣膜病置手術(shù)，當(dāng)然良好的外科手術(shù)操作技術(shù)、體外循環(huán)過程中的臟器保護以及圍術(shù)期合理的治療、護理對于降低手術(shù)死亡率、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后也起著至關(guān)重要的作用。

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Clinical analysis of 480 patients undergoing mitral valve replacement with preservation of mitral leaflet and subvalvular structures.

FU Hong-du,BAI Shu-tang,LIANG Li-ming,WANG Zhi-heng.Department of Cardiothoracic Surgery,Haikou People's Hospital,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical experience and therapeutic effect of mitral valve replacement with leaflet and subvalvular structures preserved.MethodsFour hundred and eighty patients who underwent mitral valve replacement with leaflet and subvalvular structures preserved in our hospital from January 2009 to December 2012 were selected as observation group,and 350 patients undergoing total mitral valve replacement were enrolled as control group.Tei index,Z index,left ventricular ejection fraction(LVEF),right ventricular ejection fraction(RVEF)were compared between the two groups preoperatively,6 months and 12 months after surgery.ResultsThe success rate of operation reached 98.3%.Tei index,Z index,LVEF and RVEF showed improvement 6 months and 12 months after surgery,and the indexes 12 months after surgery were significantly better than those 6 months after surgery(P＜0.05).Tei index was found negatively correlated with Z index,LVEF and RVEF.There were positive correlations between Z index,LVEF and RVEF,with the correlation coefficient|r|＜1 and≠0.Tei index,Z index,LVEF and RVEF 6 months after surgery in the observation group were significantly better than those of the control group(P＜0.05).ConclusionMitral valve replacement with leaflets and subvalvular structures preserved can apply to most patients with mitral valve disease.It has important implications for promoting left and right heart function,as well as improving long-term life quality.

Mitral valve replacement;Leaflet;Subvalve structures;Heart function

R542.5+1

A

1003—6350（2015）12—1810—03

2014-11-13)

海南省國際科技合作項目（編號：KJHZ2014-06）

梁麗明。E-mail：liangliming001@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0647