重型腦外傷患者院前評估指標與ICU死亡率的相關性

許慧中，顏慶華，常志英，向定朝，王存祖

(1.南通大學附屬東臺人民醫院神經外科，江蘇 東臺 224200；2.江蘇大學附屬醫院病案室，江蘇 鎮江 212001；3.無錫市解放軍101醫院神經外科，江蘇 無錫 214000；4.蘇北人民醫院神經外科，江蘇 揚州 225001)

重型腦外傷患者院前評估指標與ICU死亡率的相關性

許慧中1，顏慶華1，常志英2，向定朝3，王存祖4

(1.南通大學附屬東臺人民醫院神經外科，江蘇 東臺 224200；2.江蘇大學附屬醫院病案室，江蘇 鎮江 212001；3.無錫市解放軍101醫院神經外科，江蘇 無錫 214000；4.蘇北人民醫院神經外科，江蘇 揚州 225001)

目的研究重型顱腦損傷(sTB)患者入院前評估指標與ICU死亡率之間的關系。方法回顧性分析140例sTBI患者在ICU期間的診治資料，統計患者入院前的血氧、血壓、Glasgow評分(GCS)、瞳孔等四項評估指標。采用二元Logistic回歸和χ2檢驗分析上述指標與ICU死亡率之間的關系。結果140例中65例(46.43%)在ICU治療期間死亡，血氧、血壓、GCS評分、瞳孔四項指標與ICU死亡率分析，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。以上指標進一步與ICU死亡率行二元Logistic回歸分析顯示，GCS評分項是影響預后的獨立因素(P＜0.01)。結論sTBI患者入院前血氧、血壓、GCS評分、瞳孔變化均為預后重要指標，其中GCS評分為影響預后的獨立因素。

重型顱腦外傷；院前評估；ICU死亡率

顱腦外傷是一種較常見的神經外科疾病，在我國顱腦外傷的發病率已經超過100/10萬人口，接近西方發達國家(150～200)/10萬人口的水平[1]。隨著交通的發展，重型顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，sTBI)患者也呈逐年增加趨勢，其高死亡率和致殘率已成為青壯年和兒童死亡的重要原因。因此，sTBI已成為重要的公共衛生問題，需要迫切解決[2]。從我國目前的腦外傷治療來看，院前急救已成為我國提高sTBI救治成功率的瓶頸。本文回顧性分析近三年來本院和協作醫院神經外科ICU收治的140例sTBI患者的臨床診治資料，探討了患者入院前的血壓、血氧、GCS評分、瞳孔變化四項指標與ICU死亡率之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月期間本院和協作醫院神經外科ICU收治的140例sTBI患者。患者入選標準：GCS評分3～8分，排除其他部位損傷導致的低血壓、低血氧等影響生命體征的情況。

1.2 方法 統計患者的一般基本資料、主要診斷、到達急診室時的血氧、血壓、GCS評分、瞳孔四項指標。其中血壓指標以收縮壓高低分為低血壓組(＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)和正常組(≥90 mmHg)。血氧指標以氧分壓高低分為低氧血癥組(≤90%)、正常組(＞90%)。瞳孔變化指標以雙側瞳孔等大等圓，直徑2～5 mm為正常組；雙側瞳孔不等大或散大為異常組。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，以ICU死亡率為觀察指標，分析各影響因素對ICU死亡率的作用強度，計數資料采用χ2檢驗，變量間的關系采用二元Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 140例患者中男性98例，女性42例，年齡9～85歲，平均50歲。腦干損傷14例(10%)，單側硬膜下血腫61例(43.57%)，硬膜外血腫18例(12.86%)，彌漫性軸索損傷22例(15.71%)，雙側血腫16例(11.43%)，腦的其他部位損傷9例(6.43%)。入院前評估指標：低血氧組15例(10.71%)，正常組125例(89.29%)；低血壓組10例(7.14%)，正常組130例(92.86%)；GCS評分3～5分68例(48.57%)，6～8分72例(51.43%)；瞳孔正常組72例(51.43%)，異常組68例(48.57%)。預后指標：ICU死亡65例(46.43%)，未死亡75例(53.57%)。

2.2 院前評估指標與ICU死亡率之間的關系 四項指標均與ICU死亡率比較差異有統計學意義(P= 0.002，P=0.009，P=0.000，P=0.002)，即入院時血氧、血壓、GCS評分越低，瞳孔散大的患者，死亡率越高，見表1。

表1 院前評估指標與ICU死亡率之間的關系[例（%）]

2.3 影響ICU死亡率的二元Logistic回歸分析 進一步將以上指標與ICU死亡率進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，除GCS評分外，血氧、血壓、瞳孔變化并不是影響患者死亡與否的獨立因素，見表2。

表2 影響ICU死亡率院前評估指標Logistic回歸分析結果

3 討 論

針對sTBI高死亡率和致殘率的特點，美國神經外科“腦外傷基金會”(Brain Trauma Foundation)和我國江基堯等分別于1995年和2001年編寫了“顱腦損傷臨床救治指南”，標志著sTBI的救治進入規范化。在近二十年關于TBI病理生理學研究中證實，繼發性腦損傷危害更大。對于重型顱腦外傷的患者繼發性損傷重于原發性的損傷，且耽誤了患者的就診最佳時機[3]。此項研究提醒我們在sTBI急救和轉運的過程中，首先要及早、準確地完成院前的病情評估工作，為下一步治療爭取更多的時間，同時明確搶救重點和具體的措施。然而由于時間和條件的限制，往往很難做到全方位的判斷。因此盡可能選擇簡單、基層醫療機構較易實施的評估指標尤為重要。

3.1 血壓和血氧 低血壓和低血氧與ICU死亡率密切相關(P＜0.05)，患者傷后早期低血壓、低血氧的發生率約占33%以上，顱腦損傷合并低血壓可使患者的死亡率增加一倍[4]。研究表明，當傷者的收縮壓＜90 mmHg時其死亡率和致殘率將會明顯升高[5]。在本組回顧的病例中，休克組和低氧血癥組患者死亡率都是80%，較正常組明顯增加，進一步證實了低血壓和低血氧是sTBI患者繼發性腦損傷的重要原因。在此情況下，腦組織中灌注壓不足，氧合降低，致腦細胞代謝障礙而死亡，且早期表現尤為顯著，提示早期的低血壓和低血氧對腦組織損害更大[6]。

3.2 GCS評分 GCS是評價sTBI傷情嚴重程度的可靠指標，尤其是通過反復的評分更能準確地反應患者的真實狀況[7]。臨床上常用GCS評分對顱腦損傷患者進行傷情分型：13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型，其中GCS＜4分是預后不良的指標，是患者院前治療、轉運的重要依據。本組研究中，GCS評分與ICU死亡率關系密切(P=0.000)，該結果與先前學者研究一致[8-9]，且GCS為影響ICU死亡率的獨立因素，是院前評估的可靠指標。

3.3 瞳孔變化 瞳孔的改變是預后不良的指標，臨床上可以通過觀察瞳孔大小、對光反射的變化來判斷是否有腦疝形成及疾病的轉歸[10]。在回顧的140例患者中，患者ICU死亡率與瞳孔的變化關系密切(P=0.002)，此也可作為判斷sTBI患者預后的重要指標之一。

總之，sTBI患者病情重，發展快，致死和致殘率極高。其預后既與其傷情有關，也與創傷后搶救時機、搶救措施有關，其治療是一個復雜的綜合問題。結合目前國內外sTBI救治指南，院前急救已成為sTBI救治的薄弱環節。從本研究可以看出，抗休克和改善缺氧是院前急救的重點。sTBI患者均呈不同程度昏迷狀態，口腔內嘔吐物，尤其腦脊液漏和外傷出血，會使患者呼吸道梗阻或誤吸窒息，所以對于此類患者急救的首要任務是確保患者的呼吸道通暢，有助于患者的康復和預后[11-12]。梁金虎等[13]認為院前急救可將重型顱腦損傷患者的搶救時間大大提前，有利于及早糾正低氧血癥和低血壓等二次腦損傷因素，為后續搶救贏得寶貴時間。

[1]王忠誠,趙元立.加強顱腦外傷臨床基礎研究[J].中華神經外科雜志,2001,17(3)：133-134.

[2]McArthur DL,Chute DJ,Villablanca JP.Moderate and severe traumatic brain injury：epidemiologic,imaging and neuropathologic perspectives[J].Brain Pathol,2004,14(2)：185-194.

[3]趙清華,牛建華,劉麗香,等.重型顱腦損傷患者院前急救及護理[J].中國實用醫學,2008,3(23)：150-151.

[4]周方萍.重型顱腦損傷患者呼吸道的護理[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(15)：23-24.

[5]Lenartova L,Janciak I,Wilbacher I,et al.Severe traumatic brain injury in Austria III：prehospital status and treatment[J].Wien Klin Wochenschr,2007,119(1-2)：35-45.

[6]Geeraerts T,Friggeri A,Mazoit JX,et al.Posttraumatic brain vulnerability to hypoxia-hypotension：the importance of the delay between brain trauma and secondary insult[J].Intensive Care Med, 2008,34(3)：551-560.

[7]Chesnut RM,Ghajar j,Maas AI,et al.Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury[J]．Neurotrauma,2003,17(6)：557-627.

[8]王存祖,謝江寧,常志英,等.院前GCS中運動評分與重型顱腦外傷患者預后的關系[J].江蘇大學學報(醫學版),2012,22(6)：503-506.

[9]馬永盛,陳 亮,衣蘭凱.GCS和ICS及APACHEⅡ三種臨床評分對昏迷患者的預后評估[J].中國全科醫學,2008,11(19)：1671-1673.

[10]于愛芹.瞳孔早期變化量化與重癥腦出血預后關系的研究[J].河北醫學,2010,16(10)：1238-1241.

[11]宋利梅,楊冬穎,張 愛,等.重癥顱腦損傷不同階段病情的觀察與護理[J].中國醫藥科學,2013,3(10)：116-117.

[12]田翠蘭,陳捷晗.重型顱腦損傷早期氣管切開的臨床意義與護理[J].中國現代醫生,2013,51(17)：111-112.

[13]梁金虎,石 克.院前急救對重型顱腦損傷預后的影響[J].現代醫藥衛生,2013,29(1)：95-96.

R651.1

B

1003—6350（2015）21—3208—03

2015-03-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1166

江蘇省衛生廳醫改試點單位基金資助項目（編號：YG201318）

許慧中。E-mail：jsdfxhz649@163.com