1 440份臨床輸血病歷質(zhì)量分析

楊圓圓，孫錦榮，謝麗娜·伊力，何 萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830054)

1 440份臨床輸血病歷質(zhì)量分析

楊圓圓，孫錦榮，謝麗娜·伊力，何 萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830054)

目的分析臨床輸血病歷中存在的問題，為提高輸血病歷質(zhì)量提供依據(jù)。方法隨機抽取我院2013-2014年住院患者輸血病歷1 440份進行年末質(zhì)量調(diào)查分析，內(nèi)容包括輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血檢測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應(yīng)反饋等7條環(huán)節(jié)。結(jié)果①2014年輸血病歷中輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血監(jiān)測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應(yīng)反饋的不合格率相較于2013年均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而2014年輸血病歷總不合格率為12.22%，明顯低于2013年的22.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）；②非手術(shù)科的輸血病歷不合格率占比11.93% (65/545)，明顯低于手術(shù)科的20.56%(184/895)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；③2014年輸血病歷中出現(xiàn)過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、心力衰竭、細(xì)菌污染等的不良反應(yīng)發(fā)生率相較于2013年均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而2014年輸血病歷總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.19%，明顯低于2013年的6.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對臨床輸血病歷存在的問題應(yīng)及時做好反饋與整頓工作，實施有效的輸血管理制度，加強醫(yī)務(wù)人員對安全輸血相關(guān)的法律法規(guī)的認(rèn)識，對提高輸血病歷質(zhì)量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率有著積極的促進作用。

輸血病歷；質(zhì)量分析；問題

輸血是臨床醫(yī)療上的一項重要組成部分，在治療方面具有一定的支持性和代償性，對重癥患者急救也具有不可代替的作用[1]。輸血可以有效地補充血量，維持血容量平衡，防止缺氧性休克，但也具有一定的風(fēng)險性，如若輸血不當(dāng)可能會引起過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、急性心力衰竭、高血鉀癥等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至危及患者生命，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，在輸血治療過程中認(rèn)真規(guī)范地做好輸血病歷工作，加強輸血管理尤為重要，它可以保證輸血安全，保障患者和醫(yī)院雙方的權(quán)益。鑒于此，我院對近兩年住院患者的臨床輸血病歷進行回顧性分析，通過了解本院臨床輸血病歷現(xiàn)狀，以求提高輸血病歷質(zhì)量及規(guī)范水平，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2013-2014年住院患者輸血病歷1 440份，其中男性病歷786份，女性病歷654份；年齡18～79歲，平均(44.6±3.3)歲；手術(shù)科輸血病歷895份，非手術(shù)科輸血病歷545份。2014年男性病歷390份，女性病歷330份；年齡19～76歲，平均(44.9±3.2)歲；手術(shù)科輸血病歷442份，非手術(shù)科輸血病歷278份。2013年男性病歷396份，女性病歷324份；年齡18～79歲，平均(45.8±3.4)歲；手術(shù)科輸血病歷453份，非手術(shù)科輸血病歷267份。兩年間輸血患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》[2]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》(第85號令)[4]以及醫(yī)院管理制定的《臨床輸血病歷檢查表》。從我院隨機抽檢輸血病歷1 440份進行質(zhì)量分析與評估，內(nèi)容包括：輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血檢測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應(yīng)反饋等7條環(huán)節(jié)。統(tǒng)計所有患者漏項或缺陷檢測的次數(shù)并進行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 病歷評價 通過以下標(biāo)準(zhǔn)對輸血病歷中相關(guān)環(huán)節(jié)是否合格進行判定。①輸血申請不合格：輸血申請單未填完整，或申請未得到審核；②知情同意簽署不合格：同意書內(nèi)容不完整，或未經(jīng)主治醫(yī)生簽字同意，或僅使用一份同意書行不同時期的輸血；③輸血前檢查不合格：未對輸血感染指標(biāo)(HCV、HIV、抗-TP、梅毒、乙肝標(biāo)志物等)進行檢測，或未對患者臨床資料、血液質(zhì)量、臨床輸血指標(biāo)等進行雙向核對簽字；④輸血病程記錄不合格：未對輸血過程(麻醉與手術(shù)護理)記錄或記錄不完整；⑤輸血監(jiān)測記錄不合格：填寫的輸血監(jiān)測記錄不完整或監(jiān)測輸血超過4 h；⑥輸血后療效評估不合格：在輸血2 h后未進行相關(guān)的實驗檢查，或未對檢查結(jié)果進行評價；⑦輸血不良反應(yīng)反饋不合格：未對輸血過程中發(fā)生的不良反應(yīng)上報或漏報。其中任意一項環(huán)節(jié)漏項或不完整均認(rèn)定為整份輸血病歷不合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2014年與2013年輸血病歷質(zhì)量指標(biāo)不合格情況比較 2014年輸血病歷中輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血監(jiān)測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應(yīng)反饋的不合格率相較于2013年均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而2014年輸血病歷總不合格率為12.22%，明顯低于2013年的22.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2014年與2013年輸血病歷質(zhì)量指標(biāo)不合格情況比較[份（%）]

2.2 不同科室輸血病歷不合格情況比較 非手術(shù)科的輸血病歷不合格率占比11.93%(65/545)，顯著低于手術(shù)科的20.56%(184/895)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.648，P＜0.05)。

2.3 2014年與2013年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2014年輸血病歷中出現(xiàn)過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、心力衰竭、細(xì)菌污染等的不良反應(yīng)發(fā)生率相較于2013年均有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而2014年輸血病歷總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.19%，明顯低于2013年的6.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 2014年與2013年不良反應(yīng)發(fā)生率的對比[份（%）]

3 討論

輸血是臨床醫(yī)學(xué)上一項重要的急救和治療措施[5]。做好輸血治療工作是保證失血過多或嚴(yán)重貧血患者生命安全的必要條件，而輸血病歷作為輸血的前提條件，其規(guī)范性、完整性、細(xì)節(jié)性尤為重要，是保障輸血安全、合理、有效的不可缺少的環(huán)節(jié)。輸血病歷是患者在住院期間臨床急救或治療過程中對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員行為的原始文字記錄，具有一定的法律效應(yīng)，是臨床醫(yī)學(xué)的重要材料，它可以較為全面地了解醫(yī)療機構(gòu)用血現(xiàn)實狀況，為評價醫(yī)療質(zhì)量提供依據(jù)。相關(guān)報道顯示[6]，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)過于關(guān)注采取血液的質(zhì)量問題，而對輸血病歷存在的問題重視程度不高。常見的輸血病歷存在的問題有輸血相關(guān)記錄填寫不全或不規(guī)范、取血時核對后遺忘簽名、輸血病程記錄中缺少療效分析與評價等，該問題的存在并未醫(yī)療上的技術(shù)問題，卻往往是造成輸血產(chǎn)生不良反應(yīng)及醫(yī)療糾紛的主要原因，因此對臨床輸血病歷中存在的問題進行總結(jié)分析，加強護理人員輸血工作的責(zé)任心尤為重要。

2014年在我院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，加強對住院患者輸血病歷的管理，使得本院2014年輸血病歷質(zhì)量總體水平得到明顯的提高。通過對比我院近兩年住院患者輸血病歷中相關(guān)環(huán)節(jié)的不合格率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2014年輸血病歷中輸血申請、知情同意簽署、輸血前檢查、輸血病程記錄、輸血監(jiān)測記錄、輸血后療效評估、輸血不良反應(yīng)反饋的不合格率相較于2013年均有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但2014年輸血病歷總不合格率及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于2013年(P＜0.05)，與張楠等[7]和周躍等[8]報道的結(jié)果一致，表明加強輸血各環(huán)節(jié)的管理能有效降低輸血病歷不合格率，同時能減小不良反應(yīng)發(fā)生。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因為我院加強對輸血病歷管理力度，院科主任對每份病歷的嚴(yán)格把關(guān)。此外，非手術(shù)科的輸血病歷不合格率顯著低于手術(shù)科，顯示輸血病歷不合格率與是否為手術(shù)科治療有關(guān)。對輸血病例不合格原因進行分析，總結(jié)有以下幾種原因：(1)輸血病房工作繁忙，醫(yī)護人員緊張；(2)醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強，缺少輸血安全方面的相關(guān)認(rèn)知；(3)部分醫(yī)護人員法律意識或依法執(zhí)業(yè)理念不強；(4)輸血質(zhì)控體系管理部門疏于對輸血病歷質(zhì)量的監(jiān)督[9]。因此，為了進一步改進安全輸血的質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛，筆者建議：(1)合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，護士長實行彈性換班制；(2)定期對醫(yī)務(wù)人員進行安全輸血相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，著重強調(diào)重視對輸血病歷記錄的輸血，以提升醫(yī)務(wù)人員輸血的專業(yè)技能與專業(yè)知識；(3)定期舉辦法律講座，組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部新出臺的管理規(guī)范及法律法規(guī)，以增強法律意識，培養(yǎng)法律責(zé)任；(4)加強輸血委員會監(jiān)督考察職責(zé)，制定輸血質(zhì)量監(jiān)督考核標(biāo)準(zhǔn)，健全醫(yī)院、科室、個人三級質(zhì)控管理體系，落實獎懲制度，以強化輸血病歷內(nèi)涵質(zhì)量。此外，做好輸血科相關(guān)的宣傳工作必不可少，加強對醫(yī)務(wù)人員規(guī)范用血、科學(xué)用血的宣傳力度，遵循“依法管血、依法用血、節(jié)約用血”的基本原則[10]。

綜上所述，及時指出臨床輸血病歷存在的問題并作出及時的反饋與整頓，實施有效的輸血管理措施，加強醫(yī)務(wù)人員對安全輸血相關(guān)的法律法規(guī)的認(rèn)識，對提高輸血病歷質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率有著積極的促進作用。

[1]阮鶴瑞,劉曉明,張曉英,等.知情同意書質(zhì)量分析與改進對策[J].中國病案,2014,15(9)：21-23.

[2]國家衛(wèi)生部醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范[M].北京：科學(xué)出版社, 2010：25-35.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[J].柳州醫(yī)學(xué),2012, 25(1)：26-31.

[4]武俊文.淺析《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[J].中國藥物與臨床, 2014,14(9)：1299-1300.

[5]肖素娟,曾鈺蓮,黃 艷,等.臨床輸血護理規(guī)范化管理調(diào)查分析[J].內(nèi)科,2014,1(2)：234-236.

[6]高新強,謝東甫.持續(xù)推進血液管理水平促進臨床科學(xué)合理用血[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(7)：483-484.

[7]張 楠.加強基層醫(yī)院輸血科質(zhì)量管理建設(shè)確保臨床輸血安全[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,1(22)：209-211.

[8]周 躍,張 慧,張靜靜,等.三甲復(fù)評前后輸血病歷書寫質(zhì)量分析[J].臨床輸血與檢驗,2014,16(2)：720-181.

[9]王會英,李 宏.2011年安康市縣級以上醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(4)：94-95.

[10]周 霞,洪 梅,孫麗華,等.我院輸血病程記錄完整性監(jiān)測持續(xù)改進方案探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(1)：45-46.

Quality analysis of 1 440 cases of blood transfusion records.

YANG Yuan-yuan,SUN Jin-rong,Xielina·Yili,HE Ping.Medical Department,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830054,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo analyze the existing problems of clinical blood transfusion records,and provide basis for improving the quality of blood transfusion records.MethodsA total of 1 440 blood transfusion records of patients in our hospital from February 2013 to February 2014 were randomly selected and investigated,involving blood transfusion application,informed consent sign,the examination before blood transfusion,blood transfusion process records,blood transfusion monitoring records,clinical assessment after blood transfusion,adverse reactions feedback of blood transfusion were compared and analyzed in the two groups.Results①The unqualified rates of blood transfusion application,informed consent sign,the examination before blood transfusion,blood transfusion process records, blood transfusion monitoring records,clinical assessment after blood transfusion,adverse reactions feedback in 2014 was lower than those in 2013,but the difference had no statistical significance(P＞0.05).The total unqualified rate of 2014 was 12.22%,significantly lower than 22.36%of 2013(P＜0.05).②The unqualified rate of blood transfusion records of non-operation department accounted for 11.93%(65/545),significantly lower than 20.56%(184/895)of operation department(P＜0.05).③There were adverse reactions of allergy,fever,heart failure,the bacterial contamination in blood transfusion records of 2014,which were less than those of 2013,with no statistically significant difference(P＞0.05).The total incidence of adverse reactions of 2014 was 3.19%,significantly lower than 6.25%of 2013(P＜0.05).ConclusionThe existing problems of clinical blood transfusion medical record should be given timely feedback and rectification work.Implementing effective management system of blood transfusion and strengthening the awareness of safe blood transfusion and related laws and regulations to medical personnel can improve the quality of blood transfusion records,and reduce the incidence of adverse reaction.

Blood transfusion records;Quality analysis;Problems

R457.1

A

1003—6350（2015）21—3176—03

2015-04-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1155

楊圓圓。E-mail：408007735@qq.com