IVF/ICSI后卵巢過度刺激綜合征患者宮內外復合妊娠的診治

馬文敏，陳孟循，吳雅琴，司徒艷球

(佛山市婦幼保健院生殖中心，廣東 佛山 528000)

IVF/ICSI后卵巢過度刺激綜合征患者宮內外復合妊娠的診治

馬文敏，陳孟循，吳雅琴，司徒艷球

(佛山市婦幼保健院生殖中心，廣東 佛山 528000)

目的探討體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)后卵巢過度刺激綜合征(OHSS)患者宮內外復合妊娠(HP)的診斷與治療。方法對我院IVF/ICSI-ET后OHSS患者發生HP的6例病例進行回顧性分析。結果IVF/ICSI-ET術后，OHSS患者HP發生率為2.0%(6/305)，其中3例患者為重度OHSS，3例為中度OHSS，1例為腹腔妊娠，5例為輸卵管妊娠。1例患者血紅蛋白70 g/L，血性腹水，一周后才發現異位妊娠病灶。1例患者因腹痛行腹腔鏡術，術中發現異位妊娠病灶。1例患者孕5及7周兩次B超均未發現EP，在孕8周才發現左側附件包塊。所有患者經治療后OHSS癥狀緩解，4例患者足月分娩，2例患者稽留流產。結論OHSS因腹水及增大卵巢干擾，HP容易誤診或延誤診斷，孕6～7周時常規行陰道B超檢查，并在1～2周后復查以免漏診。一旦IVF/ICSI-ET后OHSS患者發現HP，應及時手術治療。

卵巢過度刺激綜合征；宮內外復合妊娠；體外受精-胚胎移植

宮內外復合妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)就是宮內外同時妊娠。自然妊娠中其發生率非常低，約1/30 000[1]。近年來，隨著體外受精-胚胎移植(In vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術的發展，HP的發生率迅速上升至1%[2]。IVF-ET后中重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發病率為2.0%[3]。OHSS患者發生HP可能性低，但早期診斷困難，延誤最佳治療時機，甚至導致異位妊娠破裂大出血，危及孕婦生命。并且通過IVF或者卵胞漿內單精子顯微注射(Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)獲得妊娠的婦女希望在去除異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)的同時保住宮內妊娠。現對我中心IVF/ICSI-ET后OHSS患者發生HP的6例病例進行回顧性分析，探討如何及早診斷和治療OHSS合并HP。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年12月在我院生殖中心接受IVF/ICSI助孕獲臨床妊娠并發生中重度OHSS患者共305例，其中HP患者6例，OHSS患者的HP發生率為2.0%(6/305)，非OHSS妊娠患者2 256例，HP 20例，HP發生率為0.89%(20/2 256)。6例OHSS合并HP患者年齡24～33歲，平均27.5歲，不孕年限1～9年，平均3.5年。平均基礎竇卵泡17.3個(14～20個)，平均獲卵數19個(13～26個)。6例患者均為繼發不孕，異位妊娠病史者3例，輸卵管操作史4例，全部有輸卵管因素性不孕。

1.2 方法

1.2.1 超排卵方案 6例患者均采用常規長方案。于注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)后34～36 h在B超引導下經陰道穿刺取卵，5例受精方式為IVF，1例為ICS I，取卵后體外培養3 d，進行胚胎移植。6例均移植胚胎2個。

1.2.2 妊娠的確定 ET后2周查血β-HCG，陽性者于ET后4周行B超檢查，有孕囊及卵黃囊者診斷為臨床妊娠，并確定妊娠位置和數目，若患者出現陰道流血、腹痛等不適則適當提前行B超檢查。

1.2.3 OHSS分類 采用中華醫學會婦產科學會內分泌學組“多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識”附件中OHSS分類方法進行分類[4]。

2 結果

6例患者均入院治療，3例為重度OHSS，3例為中度OHSS，給予白蛋白、右旋糖酐等糾正低血容量和電解質、酸堿平衡紊亂治療，3例重度OHSS患者給予放腹水治療，經過治療后OHSS癥狀緩解。

6例患者中輸卵管妊娠5例，腹腔妊娠1例。2例患者無EP特異癥狀，2例有陰道流血，1例出現Hb下降，血性腹水(例1)，1例出現劇烈腹痛(例3)。5例患者在孕4～5周時行B超檢查，僅見宮內類孕囊或者孕囊，未見EP。ET后14 d，HCG平均水平為363.7 IU/L (183.3～629.2 IU/L)，ET后21 d，HCG平均水平為4 668.0 IU/L(1 445.7～9 691.8 IU/L)，移植后21 d與14 d HCG比值(HCG 21 d/14 d)為11.8倍(6.0～16.0倍)，其中稽留流產的2例患者的HCG 21 d/14 d分別是6.0倍和7.3倍，而足月分娩的HCG 21 d/14 d平均為14.4倍，分別為16.0倍、11.7倍、14.7倍和15.4倍，見表1。

表1 6例OHSS合并HP患者的情況

例1患者孕7周時因腹脹加重入院，診斷為“OHSS”住院，查血紅蛋白70 g/L，穿刺抽出血性腹水，婦科B超未發現異位妊娠病灶，擬“宮內外復合妊娠？增大卵巢卵巢破裂？”給予對癥治療。一周后B超發現上腹部肝右葉肝前間隙內見一混合包塊，宮內胚胎停育，行清宮術。通過對癥治療病情穩定，HCG降至9 IU/L后患者堅持要求出院，出院2 d因再次出現休克入院行腹腔腫物切除術。例3患者孕5周時因劇烈腹痛擬“卵巢扭轉”行腹腔鏡探查，術中發現EP，行右側輸卵管切除術+右側卵巢扭轉復位。例4患者因陰道流血，擬“先兆流產”給予保胎治療，16 d后B超發現HP。例5患者因反復放腹水4次，術中見雙側卵巢增大明顯，給予穿刺濾泡，放出濾泡液，術后OHSS癥狀緩解明顯。例6患者孕5周及7周B超均未發現EP，在孕8周發現左側附件包塊。4例(66.7%)患者足月分娩，2例(33.3%)患者稽留流產。

3 討 論

OHSS、HP都是ART的并發癥。控制性促排卵、年輕、PCOS及基礎竇卵泡數大于14個等都是OHSS高危因素[5]。本研究6例患者，平均年齡27歲，較為年輕，基礎竇卵泡數均在14個及以上，獲卵在13個及以上，是OHSS高危人群。移植2個及以上胚胎是HP發生的前提條件[6]，輸卵管炎癥、慢性盆腔炎、輸卵管手術操作史及輸卵管EP史等都是HP發生的重要因素[7]。6例患者均移植2個胚胎，都有輸卵管因素不孕，其中50%(3/6)的患者有EP史，66.7%(4/6)患者有輸卵管手術操作史，同時具備OHSS、HP風險。張林等[8]研究發現中重度OHSS患者HP的發生率為1.65%，本研究(2.0%)大約一致。

OHSS患者發生HP臨床癥狀復雜，容易發生漏診、誤診及延遲診斷。但若不及時診斷處理不僅會危及患者生命[8]，也會對宮內妊娠造成危害[9]。本文中2例延遲診斷的患者1例發生了失血性貧血及休克，2例都發生了稽留流產。6例患者中，2例無宮外孕相關癥狀，1例首發癥狀是HGB下降和血性腹水，1例出現了陰道流血癥狀，1例患者出現腹痛癥狀。但是，OHSS、異位妊娠都有腹痛癥狀，宮內妊娠先兆流產與異位妊娠均有陰道流血可能，腹水與腹腔出血不易區分，甚至還有大約50%的HP無任何明顯癥狀[10]。所以單從臨床癥狀上，我們很難診斷宮內外復合妊娠HP。那么血HCG的監測對宮內外復合妊娠的診斷是否有幫助呢。有學者認為，由于宮內妊娠的存在，血液HCG的水平對HP的診斷沒有幫助[11]。但遲洪濱等[12]認為設定預測值移植后14 d、21 d HCG分別為290 IU/L、2 790 IU/L，同時結合10倍＜HCG 21 d/14 d＜15倍，HP陽性率達到83.3%。但在本研究中，稽留流產的2例患者HCG 21 d/14 d＜10倍，而足月分娩的4例患者中，有2例HCG 21 d/14 d＞15倍。顯然，這個HCG預測法并不適用于OHSS合并HP患者。陰道B超對EP的診斷率能達到92.6%[13]，目前已經作為EP診斷的重要手段[14]。但是OHSS患者卵巢增大，而增大的卵巢導致輸卵管位置發生變化，導致EP診斷困難，且OHSS患者卵巢內的濾泡也容易遮掩EP。或者由于宮內孕囊的存在而忽視了宮腔以外部位的檢查，所以容易發生漏診，延遲診斷。目前仍有30%的HP患者在孕9周后B超才能發現EP[15]。如例6患者在診斷出左側輸卵管妊娠之前，曾行B超檢查2次，均未發現EP，直至孕8周時第3次B超才發現EP。所有對于移植2個及以上的胚胎患者，即使發現宮內孕囊，也要仔細排查雙側附件。王琳琳等[16]認為，對于IVF-ET術后患者，可以在ET后18 d(孕5周)進行B超檢查，以期及早發現EP/HP。但本文6例患者在孕4～5周時B超均未發現EP，可能是由于OHSS加大了B超診斷EP的難度。孕6～7周時常規進行首次B超檢查更合適，首次B超發現異位妊娠病灶的概率為56%[17]。但對于妊娠過程中出現腹痛、陰道流血等情況時則應適時提前進行B超檢查。首次B超未發現EP但具有異位妊娠風險的患者應在1～2周復查B超[16]。若果患者出現血性腹水，血紅蛋白下降，但B超未發現子宮及附件的異位妊娠，要同時對盆腔、腹腔其他臟器的B超檢查，排除子宮附件之外的妊娠。B超醫師不僅需要經驗豐富，同時要了解患者的病史，特別是移植胚胎個數及既往輸卵管情況，以便及早發現和處理宮內外復合妊娠。

OHSS合并HP患者，除了要治療OHSS及EP外，還要盡量保住宮內妊娠。OHSS可以給予白蛋白、右旋糖酐等糾正低血容量和電解質、酸堿平衡紊亂治療，如果腹水、胸水壓迫癥狀明顯，則給予放腹水、胸水治療。目前HP患者主要治療方法有手術治療及陰道超聲指引下行EP孕囊抽吸和(或)注射藥物治療。陰道超聲指引下行EP孕囊抽吸和(或)注射藥物治療，目前多數病例報道，安全性及有效性尚不可知[18]。特殊部位的EP，如間質部妊娠和宮頸妊娠，為減少對子宮的操作，可選擇孕囊局部注射藥物治療，如MTX和(或) KCl[17]。但OHSS合并HP患者，如腹水量多，增大穿刺難度，陰道超聲指引下行EP孕囊抽吸和(或)注射藥物治療的選擇更應謹慎。腹腔鏡手術和剖腹手術均是HP治療的標準方案[18]。剖腹手術一般用于緊急搶救情況，如活動性出血、失血休克[19]。腹腔鏡具有手術視野暴露好、術后疼痛輕及住院時間短等優點。本研究的6例HP患者，5例選擇了腹腔鏡手術治療，1例因宮內胚胎停育清宮后給予藥物治療。對于OHSS合并HP患者，手術困難性增大。因增大的卵巢和子宮會遮擋手術視野，過度牽拉子宮會引起子宮收縮導致流產，卵巢比較脆容易造成醫源性創傷出血。在手術過程中，動作要輕柔，盡量減少對子宮卵巢的牽拉。術后要給予黃體酮等安胎、鎮靜子宮治療[6]。若OHSS癥狀比較嚴重的患者，需要反復穿刺放腹水、胸水，手術同時可考慮穿刺濾泡，放出部分濾泡液，減輕OHSS癥狀，縮短OHSS病程。手術后的患者，宮內妊娠大多數可獲得良好的妊娠結局[20]，本中心手術的5例患者中4例足月分娩，1例腹腔妊娠的患者發生失血性貧血，并且宮內胚胎停育，大出血導致子宮供血不足可能是胚胎停育的原因之一。

OHSS合并HP及早準確診斷HP具有挑戰性，應在孕6～7周時常規行陰道B超檢查，并在1～2周后復查以免漏診。對于出現血紅蛋白下降，血性腹水患者，未發現子宮附件異位病灶，要對盆腔及腹腔的其他臟器進行檢查。手術是效治療HP的最好選擇，但對于間質部妊娠、宮頸妊娠這些特殊部位的EP，為減少對子宮的操作，可選擇孕囊局部注射藥物治療。

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R711.75

B

1003—6350（2015）23—3540—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1280

2015-03-04)

陳孟循。E-mail：mengxun8505@163.com