原位肝移植患者術中大量輸血影響因素分析

劉振紅，王淑英，馮艷青，劉志國，葉艷菲，張雷英

(中國人民解放軍第302醫院臨床輸血中心，北京 100039)

原位肝移植患者術中大量輸血影響因素分析

劉振紅，王淑英，馮艷青，劉志國，葉艷菲，張雷英

(中國人民解放軍第302醫院臨床輸血中心，北京 100039)

目的 分析成人終末期肝病患者肝移植術中大量輸血量的影響因素，并做出預測是否大量用血的預測模型。方法回顧性分析中國人民解放軍第302醫院從2005年1月至2012年12月年405例肝移植患者的臨床資料，根據術中紅細胞的用量分為大量用血組(≥12 U)和非大量用血組(＜12 U)，用單因素分析方法比較兩組患者術前一般情況、術前實驗室指標檢測結果及并發癥，用Logistic回歸分析這些因素與術中大量輸血量的關系。結果405例肝移植術中，92例患者輸血量≥12 U。單因素分析顯示大量用血組患者肝移植術中輸紅細胞量≥12U的術前預測因素為術前血紅蛋白(Hb)、紅細胞計數(RBC)、PTA凝血酶原時間活動度(PTA)、白蛋白(ALB)下降，具有上腹部手術史及肝性腦病并發癥；Logistic回歸分析顯示，得出肝移植術中大量輸注紅細胞的預測模型為：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE(U/L)-0.021×術前住院時間-0.005×Hb(g/L)+0.701×INR-1.261×RBC(N× 109/L)+0.091×上腹部手術史(有為1，無為0)，其預測值經ROC曲線分析得出曲線下面積為0.816，臨界值為-2.892 2，靈敏度和特異度分別為0.75和0.700。結論成人終末期肝病患者肝移植術中輸血量≥12 U的獨立預測因素為術前Hb、RBC、PTA、ALB下降、上腹部手術史及肝性腦病，外科醫師、麻醉醫生和輸血科可根據此結果預測肝移植術中紅細胞的需求量，合理備血。

肝移植；輸血；影響因素；Logistic回歸；ROC曲線

肝移植手術是目前治療終末期肝病最為確切有效的手段，但肝臟移植術操作復雜、創傷性大且手術持續時間長，并且肝病晚期患者代謝和凝血功能紊亂，圍術期大量失血和輸血一直是困擾臨床醫師和輸血科工作人員的難題。近年來研究表明術中大量輸血可能會影響移植肝的功能恢復，易并發感染、降低術后生存率等不良影響[1]。因此，導致術中大量輸血的危險因素,不僅對采取有針對性的措施，減少圍術期大量輸血、改善預后有重要的意義[2-5]，而且也有助于輸血科合理備血和血液的配發。本研究中我們回顧性分析我院近年來收治的成人終末期肝病患者肝移植術中大量輸血量的影響因素，并做出是否大量用血的預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年12月我院共有416例患者進行肝移植，手術方式均為經典原位肝移植，有8例患者資料不齊全，3例患者年齡在65歲以上，最終入選患者405例，其中男性324例，女性81例，年齡30～65歲，平均49歲。

1.2 血液來源 405例肝移植患者所有輸注的懸浮紅細胞由北京市紅十字血液中心提供，以每200 ml為1U。懸浮紅細胞用以糾正貧血，應嚴格掌握術中輸血指征，避免不必要的血制品輸入。

1.3 研究方法 根據患者術中紅細胞用量分為大量輸血組(≥12 U)和非大量輸血組(＜12 U)，大量輸血組92例，非大量輸血組313例。收集指標包括年齡、性別、基礎疾病、終末期肝病模型(Model for endstage liver diease，MELD)、是否并發肝性腦病、腹水、既往上腹部手術史、術前48 h內血清總蛋白(Total protein，TP)、白蛋白(Albumin，ALB)、總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(Direct bilirubin，DBIL)、國際標準化比值(International normalized ratio，INR)、凝血酶原時間(Prothrombintime，PT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)、肌酐(Creatinine，CRE)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、紅細胞計數(Red blood cell，RBC)、血小板計數(Platelet，PLT)，MELD評分=9.6×logeCRE(mg/ dl)+3.8×log eTBIL(mg/dl)+9.57+11.2×log eINR+ 6.4×病因(膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他為1)。

1.4 統計學方法 應用SPSS8.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。Logistic回歸分析得出預測模型，對預測模型用ROC曲線進行檢測，得出模型的靈敏度和特異度，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝移植患者術前一般情況和檢測指標比較 兩組患者術前既往上腹部手術史、肝性腦病的并發癥的存在、Hb值、RBC計數、PTA值、ALB值比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，年齡、性別、PLT、APTT、INR、FIB、ALB、TBIL、DBIL、伴隨肝性腦病、腹水等指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 兩組肝移植患者術前檢測指標比較(±s)

表1 兩組肝移植患者術前檢測指標比較(±s)

項目年齡(歲)術前住院時間(d) TBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) TP(g/L) ALB(g/L) CRE(μmol/L) CHE(U/L) PT(S) PTA(%) INR Fig(g/L) Hb(g/L) PLT(×109/L) WBC(×109/L) RBC(×1012/L) MELD非大量輸血組(n=313) 49.81±8.33 8.50±14.73 104.74±92.14 61.91±101.58 62.26±9.65 39.38±4.40 84.39±16.22 2950.06±1268.02 16.71±5.05 45.25±19.41 1.44±0.39 1.87±1.20 105.89±19.92 78.42±51.19 5.17±2.60 3.44±0.70 18.79±5.57大量輸血組(n=92) 48.23±7.64 7.31±9.45 103.63±80.75 66.98±66.65 61.52±9.37 37.99±5.61 86.42±25.40 2685.81±1403.40 17.09±5.34 57.76±20.22 1.48±0.43 1.72±0.85 93.85±20.17 68.58±50.89 4.99±2.89 2.82±0.59 19.83±6.52t值1.629 6.697 0.104 0.449 0.651 2.493 0.916 1.714 0.626 5.383 0.845 1.119 5.082 1.623 0.687 7.725 1.512P值0.1041 0.000 0.9169 0.6536 0.5155 0.013 0.3603 0.0873 0.5315 0.000 0.3989 0.2639 0.000 0.1054 0.5297 0.000 0.1312

表2 兩組肝移植患者術前一般情況比較[例（%)]

2.2 Logistic回歸分析及ROC曲線的檢驗 Logistic回歸分析得出肝移植術中大量輸注紅細胞的預測模型為：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE (U/L)-0.021×術前住院時間-0.005×Hb(g/L)+0.701× INR-1.261×RBC(N×109/L)+0.091×上腹部手術史(有為1，無為0)，其預測值經ROC曲線(見圖1)分析得曲線下面積為0.816，95%可信區間為0.769～0.862，P=0.000＜0.05，具有較好的判斷意義。其臨界值為-2.892 2，如果大于或等于-2.892 2則為大量用血，靈敏度和特異度分別為0.750和0.700。

圖1 預測模型預測值的ROC曲線

3 討論

肝移植技術作為外科特大型手術，輸血難以避免。但是由于肝移植手術的復雜性及肝移植受體的個體差異性，其在術中用血量差異很大，使得肝移植手術估計術中可能的出血量、輸血量比較困難，為術前備術增加了難度。因此做好肝移植術中輸血量評估是安全、有效、科學用血的關鍵，尤其影響大量輸血危險因素的評估[6-11]，是減少肝移植術中輸血及術前備適量的有效措施。

本研究總結回顧了我院8年來405例接受肝移植患者術前的情況，發現術中輸注紅細胞量≥12 U的獨立危險因素為：術前長時間住院、既往存在上腹部手術史和肝性腦病并發癥，ALB、Hb、RBC、PTA降低，與其他研究結果相似[12-14]。上腹部手術史導致粘連，增加了肝臟剝離和縫合的難度，可能會引起較多的出血量。肝病患者血紅蛋白和紅細胞降低的原因有以下幾種：造血因子缺乏；肝臟功能的損傷使造血因子缺乏；紅細胞生存期縮短；骨髓造血功能降低；血漿容量增加；出血。血紅蛋白和紅細胞的降低與肝臟損傷程度成正比，較低的血紅蛋白濃度和紅細胞計數表明肝臟的損傷比較嚴重，術中監測時更容易符合輸血指征。凝血酶原活動度是判斷肝細胞壞死的嚴重程度及預后的敏感指標，其值越低表示損傷越嚴重，手術過程中凝血的緩沖能力越差，因此輸血量越多。此外應該注意的是住院時間較長由于患者活動空間及院內感染的可能會降低患者的免疫力，因此避免術前長時間住院也是減少肝移植術中輸血的一個措施。此外，術前應用術前可選擇輸注重組因子VIIa，抗凝血酶III和氨甲環酸，也可以降低輸血量。

本文肝移植術中紅細胞是否大量輸注經Logistic回歸預測模型為：Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010× CRE(U/L)-0.021×術前住院時間-0.005×Hb(g/L)+ 0.701×INR-1.261×RBC(N×109/L)+0.091×上腹部手術史(有為1，無為0)。上述模型經過ROC曲線進行診斷評價，其曲線下面積為0.816，說明此預測模型具有一定的準確性，靈敏度和特異度也比較高，可以根據此模型初步估計患者在術中是否會大量用血。

本實驗也有一定的局限性：(1)樣本來自單個醫院，并不能代表所有醫院肝移植患者的情況；(2)供肝的情況也是很大的影響因素之一，但是本研究未得到這些資料。若能加大樣本量，多中心聯合，尋求更多與肝移植術中用血有相關性的參考指標，如紅細胞的儲存時間[15]、供肝的情況等必能更好地預測肝移植術中大量輸血的危險因素，建立適合國內患者的風險模型，不斷優化術中輸血、提高術前輸血預警的有效措施。從而有助于術前積極準備，促進肝移植患者手術的成功。

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Analysis on influencing factors of massive transfusion during orthotropic liver transplantation.

LIU Zhen-hong, WANG Shu-ying,FENG Yan-qing,LIU Zhi-guo,YE Yan-fei,ZHANG Lei-ying.Department of Blood Transfusion,the 302 Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100039,CHINA

ObjectiveTo analyze the influencing factors of massive transfusion during orthotropic liver transplantation and make the prediction model for massive transfusion.MethodsThe clinical data of 405 patients who underwent orthotropic liver transplantation in the 302 Hospital of Chinese People's Liberation Army from January 2005 to April 2012 were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups depending on the amount of red blood cells transfused intraoperatively:massive blood group(≥12 U)and non-massive blood group(＜12 U).The general data,preoperative laboratory indicators,and complications of patients in the two groups were compared by univariate analysis.The relationships between the massive blood transfusion and the above factors were analyzed by logistic regression.ResultsThere were 92 patients in massive blood group and 313 in non-massive blood group.Univariate analysis showed that preoperative predictors for massive blood transfusion(≥12 U)were preoperative decrease of hemoglobin(Hb),red blood cell count(RBC),prothrombin time activity(PTA)and albumin(ALB), previous history of upper abdominal surgery,and hepatic encephalopathy.Logistic regression analysis showed the forecasting model of massive blood transfusion was:Y=7.703-0.201×ALB(g/L)+0.010×CRE(U/L)-0.021×hospitalized days before operation-0.005×preoperative Hb(g/L)+0.701×INR-1.261×preoperative RBC(N×109/L)+0.091×previous abdominal surgery(1 for yes,0 for no).Its predictive value obtained by ROC curve analysis was-2.892 2,and the sensitivity and specificity were 0.750 and 0.700 respectively.ConclusionThe independent predictors of massive transfusion≥12 U during liver transplantation are preoperative decrease of Hb,RBC,PTA and ALB,previous history of upper abdominal surgery,and hepatic encephalopathy.Surgeons,anesthesiologists and workers in blood transfusion department can predict the patients'need of blood transfusion based on these results.

Liver transplantation;Blood transfusion;Influencing factors;Logistic regression;ROC curve

R657.3

A

1003—6350（2015）23—3471—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1258

2015-03-30)

劉志國。E-mail：lzg-0404@163.com