分級管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果研究

魏 亮，梁華兵，孫賢輝，劉 高，付德安，田 野，江與良，李 伶

(開縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、急診科3、呼吸科4，重慶405400)

·經(jīng)驗交流·

分級管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果研究

魏 亮1，梁華兵2，孫賢輝2，劉 高3，付德安1，田 野3，江與良4，李 伶2

(開縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、重癥醫(yī)學(xué)科2、急診科3、呼吸科4，重慶405400)

目的探討分級管理模式在重癥患者中的應(yīng)用效果。方法選取2013年1月至2014年10月我院開展分級管理期間ICU住院患者256例為觀察組，2011年12月至2012年12月未開展分級管理期間ICU住院患者260例為對照組。比較兩組患者的救治成功率、住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度和護(hù)理時間等。結(jié)果觀察組救治成功率為92.96%，明顯高于對照組的85.00%，而搶救時間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者護(hù)理滿意率為97.65%，明顯高于對照組的87.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組發(fā)生ICU內(nèi)不良事件4起，分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次，腹腔穿刺管脫出2次、用錯藥1次。觀察組未發(fā)生不良事件。結(jié)論實(shí)行ICU分級管理模式既有利于重癥患者的臨床救治，又有利于中心ICU與各專科ICU協(xié)調(diào)發(fā)展，可提高患者滿意率，降低住院費(fèi)用、護(hù)理時間和入住ICU時間。

重癥；分級管理；ICU

近年來，重癥患者增長迅猛，比例已達(dá)到住院患者的10%～15%，某些專科醫(yī)院甚至達(dá)到30%，導(dǎo)致當(dāng)前ICU編制床位及管理不能滿足患者需求[1]。目前全國各地各級醫(yī)院重癥患者的管理模式不統(tǒng)一，多種形式并存[2]。針對ICU人員梯隊建設(shè)不健全、各醫(yī)院管理內(nèi)涵及質(zhì)量不統(tǒng)一、急診分診不到位的現(xiàn)狀，采取何種管理模式如何使急診、中心ICU與專科ICU有效銜接、共同提高、互相協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、資源共享值得探討[3-4]。本文探討分級管理在急診和全院ICU中的應(yīng)用效果，以期減少急救醫(yī)療資源浪費(fèi)，達(dá)到滿足重癥患者治療需求的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年10月我院開展分級管理期間ICU住院患者256例為觀察組，其中男性154例，女性102例；年齡15～96歲，平均(56.8±13.2)歲；胸痛、呼吸困難26例，急性腹痛22例，急性顱腦外傷24例，急性創(chuàng)傷45例，急性中毒56例，其他急診83例。選取2011年12月至2012年12月我院未開展分級管理期間ICU住院患者260例為對照組，其中男性150例，女性110例；年齡16～95歲，平均(55.2±14.4)歲；胸痛、呼吸困難28例，急性腹痛23例，急性顱腦外傷22例，急性創(chuàng)傷47例，急性中毒58例，其他急診82例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 分級管理方法 (1)醫(yī)院成立重癥患者管理委員會。采用品管圈提出問題、確定主題、制定計劃、按PDCA循環(huán)原理執(zhí)行ICU分級管理與急診檢診分級管理措施和解決問題。制定中心ICU、各專科ICU、急診科、醫(yī)技科室、信息科、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理任務(wù)，醫(yī)院重癥患者管理委員會監(jiān)督實(shí)施ICU分級管理與急診檢診分級管理措施。將各項檢查結(jié)果與科室目標(biāo)管理的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，確保該管理模式持續(xù)改進(jìn)。(2)病情分類分級。新來院一級瀕危患者經(jīng)急診搶救室搶救穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)中心ICU。二級重癥患者有可能在短時間內(nèi)進(jìn)展為一級的患者也應(yīng)立即送中心ICU，二級重癥患者中需要緊急手術(shù)的患者立即送手術(shù)室(中心ICU協(xié)助手術(shù)室監(jiān)護(hù))。二級重癥患者有可能在短時間內(nèi)經(jīng)專科ICU處理后降為三級的患者和三級急癥患者送各專科ICU及普通重病房。住院患者可能進(jìn)展為二級重癥患者或有可能進(jìn)展為一級的患者需提前轉(zhuǎn)中心ICU。(3)建立云式信息管理庫。監(jiān)測重癥患者生命體征，建立非外傷系統(tǒng)、外傷系統(tǒng)主訴數(shù)據(jù)庫及病情輕、中、重、危患者數(shù)據(jù)庫；建立心電、放射、超聲、檢驗“危急值”數(shù)據(jù)庫；建立急診患者分級數(shù)據(jù)庫，并建立報警設(shè)置，與電腦、平板電腦、多媒體手機(jī)聯(lián)網(wǎng)；建立重癥患者關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)庫，如入院至接診時間、首診接診至開始治療時間、住院到實(shí)際住進(jìn)病房時間、手術(shù)至開始手術(shù)時間、輸血至開始輸血時間、影像等輔助檢查至出報告時間等。關(guān)鍵時間作為重癥患者常規(guī)統(tǒng)計指標(biāo)納入病歷管理。同時對一級瀕危患者、二級重癥患者、三級急癥患者在中心ICU、各專科ICU、普通重病房得到救治的相關(guān)時間進(jìn)行定期分析，定期通報，對存在的問題持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的救治成功率、住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理滿意度、護(hù)理時間等。采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，分為十分滿意、滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 救治成功率、搶救時間和并發(fā)癥比較 觀察組救治成功率為92.96%，明顯高于對照組的85.00%(χ2=4.540，P=0.028)；觀察組的搶救時間為(10.50±3.80)min，并發(fā)癥發(fā)生率為2.34%，明顯少于或低于對照組的(23.25±5.39)min和6.92%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.389、4.129，P＜0.05)。

2.2 護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的護(hù)理滿意率為97.65%，明顯高于對照組的87.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.304，P=0.011)，見表1。

表1 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

2.3 住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時間比較 觀察組住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時間比較(±s)

表2 兩組患者的住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時間比較(±s)

組別 住ICU時間(d)醫(yī)療費(fèi)用(元)護(hù)理時間(min)觀察組(n=256)對照組(n=260)t值P值8.55±2.6414.39±4.282.2640.01613530.45±3574.5621049.29±4896.322.3950.008287.49±56.37359.21±68.447.492＜0.01

2.4 ICU內(nèi)不良事件 對照組發(fā)生ICU內(nèi)不良事件4起，分別為患者自行拔除膽囊穿刺管1次，腹腔穿刺管脫出2次、用錯藥1次。觀察組未發(fā)生不良事件。

3 討論

3.1 重癥患者管理存在的問題 據(jù)統(tǒng)計，急診科非急癥患者的比例達(dá)到32%，發(fā)生急診擁擠主要存在分診的問題，由此引起急診患者的紛爭和不滿意甚至糾紛產(chǎn)生[5-6]。因此，借鑒臺灣醫(yī)院管理經(jīng)驗與危急重癥管理趨勢，結(jié)合衛(wèi)生部急診患者分級指導(dǎo)原則，發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)化評估、建立四級分診制度、開展信息化的檢診分級、建立分診體系、實(shí)施完整分級量化的指標(biāo)體系就十分必要。不嚴(yán)格執(zhí)行中心ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：有指征轉(zhuǎn)入中心ICU的患者，專科包攬包治，不能得到系統(tǒng)化的有效監(jiān)護(hù)治療，甚至延誤病情；有轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的患者不能轉(zhuǎn)出，增加患者醫(yī)療費(fèi)用及浪費(fèi)中心ICU資源。重癥患者信息不暢：中心ICU不能實(shí)時監(jiān)控專科ICU重癥患者的病情信息，專科ICU不能全面得到中心ICU的指導(dǎo)。人員培訓(xùn)不系統(tǒng)、不規(guī)范、不到位：部分專科ICU醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化培訓(xùn)，不能嚴(yán)格按照操作規(guī)程處理重癥患者及觀察病情，不能有效保障重癥患者安全。大多數(shù)綜合醫(yī)院很難達(dá)到國家規(guī)定的ICU醫(yī)護(hù)比例，即使達(dá)到比例，也時閑時忙，要么醫(yī)護(hù)資源不夠，要么醫(yī)護(hù)人員閑置；即使達(dá)到比例，不嚴(yán)格執(zhí)行急診患者檢診分級管理，也出現(xiàn)醫(yī)護(hù)資源浪費(fèi)。ICU與其他科室的合作程度不高，對疑難復(fù)雜的專科問題不能及時解決。

3.2 分級管理的優(yōu)勢 醫(yī)院規(guī)定中心ICU的正式名稱為“重癥醫(yī)學(xué)科”，對外簡稱ICU；其他專科ICU，根據(jù)有無配備專門的ICU醫(yī)師命名[7]。中心ICU和其他專科ICU沒有行政上的隸屬關(guān)系，但中心ICU負(fù)責(zé)全院的重癥患者的救治。ICU實(shí)行分級管理有利于規(guī)范臨床流程，有利于明確質(zhì)量管理體系，有利于明確預(yù)后評價體系，有利于監(jiān)督指南執(zhí)行的力度，也為優(yōu)秀的人才提供更多的平臺和機(jī)會，節(jié)省了人才的培養(yǎng)成本和周期，同時也有利于人力資源的合理調(diào)配[8]。將患者分配到不同級別ICU，加重或好轉(zhuǎn)患者在各級ICU間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，科室之間形成一種相互支持和協(xié)作的關(guān)系，避免了權(quán)力、經(jīng)濟(jì)利益的沖突，又為各專科ICU發(fā)展提供保障。

本組數(shù)據(jù)顯示，觀察組救治成功率為92.96%，顯著高于對照組的85.00%(χ2=4.540，P=0.028)；搶救時間和并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)均顯著低于對照組(P＜0.05)。觀察組住ICU時間、醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理時間均顯著低于對照組(P＜0.05)，提示分級管理模式在重癥患者中應(yīng)用可顯著提高患者救治成功率和患者滿意率，降低住院費(fèi)用、護(hù)理時間和入住ICU時間。患者滿意度是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理工作的金標(biāo)準(zhǔn)。分級管理模式可使護(hù)士與患者之間建立較好的固定關(guān)系，并逐漸形成和諧的護(hù)患溝通模式。患者的治療、護(hù)理、心理、生活護(hù)理都得到了極大滿足。楊維光[9]報道稱，通過合理的分區(qū)分級管理，1500例急診患者得到及時的救治，提高了人們對醫(yī)療服務(wù)的希望值，患者不僅對醫(yī)療技術(shù)水平而且對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，有了更高的要求。李桂蓮等[10]認(rèn)為急診住院前患者的分級管理及護(hù)理，能有效提高重癥患者的搶救成功率，保持急診病區(qū)整潔，美觀，為患者創(chuàng)造一個充滿關(guān)愛的就醫(yī)環(huán)境；樹立急救中心良好的形象。

綜上所述，實(shí)行ICU分級管理模式，不僅既有利于重癥患者的臨床救治，又有利于中心ICU與各專科ICU協(xié)調(diào)發(fā)展，可提高患者滿意率，降低住院費(fèi)用、護(hù)理時間和入住ICU時間。

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R605

B

1003—6350（2015）22—3408—03

2015-04-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1234

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)計劃科研項目(編號：2013-2-283)

梁華兵。E-mail：lianghuabing188@163.com