STAT3和p-STAT3與非霍奇金淋巴瘤預后關系的Meta分析

李春瑤，黃蘭姍，陳 罡，馮振博，甘廷慶，楊麗樺

(廣西醫科大學第一附屬醫院病理科1、腫瘤內科2，廣西 南寧530021)

·循證醫學·

STAT3和p-STAT3與非霍奇金淋巴瘤預后關系的Meta分析

李春瑤1，黃蘭姍1，陳 罡1，馮振博1，甘廷慶2，楊麗樺2

(廣西醫科大學第一附屬醫院病理科1、腫瘤內科2，廣西 南寧530021)

目的應用Meta分析的方法，闡明信號傳導與轉錄激活因子3與磷酸化的信號傳導與轉錄激活因子3在非霍奇金淋巴瘤中的表達及其與患者預后的關系。方法計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、ISI Web of Science、中國知網、萬方數據、維普數據庫，根據納入和排除標準進行篩選，確定納入文獻后提取數據，用Stata12.0進行Meta分析。結果共納入6篇文獻，累計病例855例。隨機效應模型合并風險比(Hazard ratio，HR)為1.03(95%CI:0.43～2.44，P=0.954)，差異無統計學意義。以生發中心B細胞樣(Germinal center B-cell-like，GCB)及非生發中心B細胞樣(Non-GCB)亞組進行分析，固定效應模型合并HR值為1.82 (95%CI：1.30～2.56，P=0.000)，差異有統計學意義。結論STAT3或p-STAT3的高表達與NHL的預后無明顯相關關系，但可能與GCB和non-GCB亞型的不良預后有關。

STAT3；p-STAT3；非霍奇金淋巴瘤；預后；Meta分析

非霍奇金淋巴瘤(Non-hodgkin's lymphoma，NHL)是一組起源于淋巴結或其他淋巴組織的高度異質性惡性腫瘤，約占淋巴瘤總數的90%[1]。近年來，我國NHL發病率和死亡率呈上升趨勢，已成為我國常見的十大惡性腫瘤之一[2]。NHL的病因目前尚不十分明確，臨床上常易被誤診，預后較差。近年來，研究者傾向于基因和蛋白檢測來判斷病變生物學行為和預后[3-4]，進而開展有針對性的治療，如CD20單克隆抗體、Bcl-2抑制劑、蛋白抑制劑等[1，5]。因此，更好的識別NHL的分子預后標志物，合理選擇治療靶標，為實現個體化診治提供可靠依據是極為重要的。

轉錄激活因子3(Signal transducer and activator of transcription3，STAT3)是信號傳導與轉錄激活因子(Signal transducer and activator of transcription，STAT)家族成員之一，是一種公認的癌基因或類癌基因，STAT3的持續激活促進細胞的增生分化、抑制凋亡、誘導血管生成、誘發耐藥等，與腫瘤的形成和發展密切相關[6]。近來研究發現STAT3及磷酸化的信號傳導與轉錄激活因子3(Phospho-STAT3，p-STAT3)的表達與NHL的預后存在相關關系[7-17]，但結論尚不一致。為了減少研究間的偏倚和差異，為臨床治療和判斷患者預后提供循證醫學依據，本研究采用Meta分析方法系統評價STAT3和p-STAT3在NHL中的表達與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、ISI Web of Science、中國知網、萬方數據、維普數據庫，檢索詞為“signal transducer and activator of transcription3”或“STAT3”或“信號傳導與轉錄激活因子3”，“phospho-signal transducer and activator of transcription3”或“p-STAT3”或“phospho-STAT3”或“磷酸化的信號傳導與轉錄激活因子3”，“lymphoma”，“prognostic”或“prognosis”或“survival”或“outcome”或“existence”，檢索年限均為從建庫至2014年12月31日。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①免疫組織化學(Immunology and histology chemistry，IHC)檢測 STAT3和p-STAT3的表達；②原發性人淋巴瘤組織；③STAT3或p-STAT3的表達水平與淋巴瘤的預后關系；④文獻提供了預后相關的HR及其95%CI，或有原始生存資料、生存曲線、生存率及其P值等生存數據可計算出相應的HR及其95%CI；⑤均為國內外已公開發表的全文文獻，病例重復報告時，選擇最新發表的或信息量最大的一篇。

1.2.2 排除標準 ①綜述，會議記錄，文摘，病例報道，重復報告的研究；②淋巴瘤細胞系或動物模型的研究；③非原發性淋巴瘤的研究，如轉移癌或復發癌；④研究中未提供足夠的生存數據獲取HR及其95%CI；⑤免疫印跡、基因多態性研究等非IHC方法；⑥非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 所有文獻由兩名獨立的研究人員按納入排除標準進行篩選，確定符合條件的文獻并從中提取資料，所有資料都進行交叉核對后，通過兩名研究者的討論或參考第三位研究者的意見解決分歧。從研究中提取的內容包括：①文獻的一般資料；②研究特征：研究對象的基本情況、STAT3或p-STAT3陽性判斷標準及與預后的關系；③結局指標：隨訪時間、STAT3或p-STAT3陽性表達率、生存曲線、生存率的HR及其95%CI等。資料不足時與原文獻作者聯系補充數據。

1.4 統計學分析 采用Stata12.0統計軟件進行Meta分析。本研究中STAT3或p-STAT3的表達對預后的影響用HR衡量，如果文獻中只有生存曲線，則生存率的HR值通過Engague數字轉換器(4.1版本)獲取。將HR及其95%CI作為合并的指標，對總效應量進行分析，并對彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)和間變性大細胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)、生發中心樣B細胞(GCB)和非生發中心樣B細胞(non-GCB)、STAT3和p-STAT3等亞組進行分析。異質性檢驗用χ2檢驗，當I2＞50%或P＜0.1時表示異質性明顯，如果納入的研究間存在較明顯異質性，我們用隨機效應模型進行合并分析，若有較好同質性則用固定效應模型。之后對合并的結果進行敏感性分析，并用漏斗圖及Egger's檢驗分析發表偏倚，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索 根據納入和排除標準篩選，最終得到6篇文獻[12-17]，累計病例數855例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征 納入的研究于2003-2014年發表，病例數33～443例不等。研究涉及NHL的兩種病理類型，其中5篇為DLBCL[12-16]，均包括GCB和non-GCB兩種亞型，1篇為ALCL[17]。納入研究的實驗方法均為IHC。6個研究中均報道了STAT3或p-STAT3的表達水平與NHL患者預后的關系，其中5篇為p-STAT3[12-13，15-17]，1篇為STAT3[14]。入選文獻的詳細信息見表1。另外，有5篇文獻數據不足，僅對此進行系統性描述，分別為DLBCL、Burkitte淋巴瘤和DLBCL、中樞神經系統淋巴瘤及ALCL[7-11]。

表1 納入文獻的詳細信息

2.3 數據分析及合成 納入文獻研究了多種NHL預后相關因素，如ALK、Bcl-2、p53、Myc等生物標志物[12-13，15-16]。本研究盡量采用多因素分析的HR，以排除其他相關因素對STAT3或p-STAT3預后作用的混雜效應。納入的6篇文獻中，有3篇文獻提供了HR[12-13]，15，另外3篇文獻HR由生存曲線獲得[14，16-17](表1)。

2.3.1 異質性檢驗 對納入文獻進行異質性檢驗，提示各個研究間有異質性(χ2=24.80，P=0.000，I2=79.8%，df=5)，故用隨機效應模型進行定量綜合分析。

2.3.2 Meta分析6個研究合并的HR值為1.03 (95%CI：0.43～2.44，P=0.954)，差異無統計學意義，總體效應的檢驗差異無統計學意義(Z=0.06，P=0.954，圖2)。其中5篇為DLBCL，合并HR值為1.03(95%CI：0.39～2.67，P=0.960)，差異無統計學意義(圖3)。對GCB、non-GCB亞組進行分析，異質性檢驗提示存在明顯同質性(χ2=0.05，P=0.997，I2=0.0%，df=3)，故采用固定效應模型分析。亞組之間的檢驗差異有統計學意義(Z=3.48，P=0.000)，說明同時納入GCB和non-GCB兩種亞型對研究的異質性有影響。亞組合并HR值為1.82 (95%CI：1.30～2.56，P=0.000)，差異有統計學意義(圖4)。

圖2 STAT3或p-STAT3高表達與NHL預后的關系

圖3 STAT3或p-STAT3高表達與DLBCL預后的關系

圖4 亞組中STAT3或p-STAT3高表達與預后的關系

2.3.3 敏感性分析 為進一步說明結果的可靠性，分別剔除文獻中異質性較大的文獻[15]，再進行合并分析，HR值為1.52(95%CI：0.82～2.82，P=0.183)，結果變化較大，但差異仍無統計學意義。在同時剔除兩篇文獻后[12，15]，結果可發生較大改變，合并后的HR值為2.14(95%CI：1.27～3.63，P=0.004)，結果差異有統計學意義。表明本次Meta分析的結果尚缺乏一定的穩定性，目前還不能認為結果有較好的可靠性。

2.3.4 發表偏倚 用Begg's漏斗圖分析對稱性檢測文獻的發表偏倚，除個別異常點外，其余均分布在可信區間內(圖5)。Egger's檢驗結果顯示偏倚系數(Coef.)為0.11，95%CI：5.46～5.69(P=0.958)，說明本次Meta分析受發表偏倚影響較小，結論較可靠。

圖5 STAT3或p-STAT3高表達與NHL預后關系的漏斗圖分析

3 討 論

研究表明STAT3的持續激活與cyclinD1、c-Myc和bcl-2的表達正相關，可抑制細胞凋亡，促進腫瘤細胞的增殖。持續激活的STAT3可降解細胞外基質，降低細胞間粘附能力，促進腫瘤細胞的侵襲和轉移。STAT3經磷酸化、二聚體化后形成p-STAT3，p-STAT3可結合并激活血管內皮生長因子基因的啟動子序列并上調其表達，促進腫瘤血管生成，并增加血管通透性。此外，STAT3抑制炎癥介質的釋放，使腫瘤細胞逃避T細胞的殺傷作用，從而逃避免疫系統的監視及清除，進一步促進腫瘤細胞的侵襲和轉移[6，18]。

目前較多研究報道STAT3高表達與多種腫瘤的預后關系，包括肺癌、淋巴瘤、肝癌等。Xu等[19]的研究證明STAT3和p-STAT3在肺癌中高表達提示預后不良。Nasr等[10]認為p-STAT3在ALCL中高表達可能是良好的預后因素，與Soldini等[8]的研究結果類似。而Vajpayee等[9]則認為STAT3的高表達在中樞神經系統淋巴瘤提示不良預后。STAT3和p-STAT3的表達水平與非霍奇金淋巴瘤的預后關系尚無明確定論，為探討STAT3或p-STAT3能否作為評估NHL預后的指標，我們采用Meta分析的方法對其進行定量綜合評估。

通過對855例NHL患者合并分析HR，結果差異無統計學意義，尚不能認為STAT3或p-STAT3的表達水平與NHL患者的預后有關。對DLBCL中GCB和non-GCB亞型進行分析，結果差異有統計學意義，說明同時納入兩種亞型對研究結果影響較大，提示GCB和non-GCB亞型中STAT3或p-STAT3的高表達與NHL患者的預后不良有關。不同亞組分析，包括STAT3和p-STAT3組、DLBCL和ALCL組、總生存(Overall survival，OS)和無事件生存(Event-free sur-vival，EFS)組中STAT3或p-STAT3陽性表達率差異與預后的關系差異均無統計學意義。本次研究初次定量評估了STAT3或p-STAT3的表達與NHL患者的預后關系，為進一步尋找可靠的預后標志物，指導臨床診治和判斷預后提供了循證醫學依據。

本次Meta分析納入的各研究間有統計學異質性，異質性存在的原因主要有：①各研究對象有種族、分期、治療方案等的差異；②抗體及其稀釋濃度、IHC染色部位、陽性判斷標準等不同；③各研究間存在多因素和單因素分析的差異；④部分文獻需從生存曲線中提取數據，不可避免會產生誤差。敏感性分析表明此次Meta分析結果尚不穩定，可能與入選文獻數目較少、各研究間報道結果差異較大等因素有關。納入文獻的發表偏倚較小，潛在發表偏倚對最終結果并無實質性影響，增加了結果的可靠性。

Meta分析受前人研究質量的影響較大，本身具有一定的局限性，存在各種偏倚，其中發表偏倚最常見[4]。本研究的局限性包括：①納入的病例數較少；②組織學類型和分期不完全相同；③隨訪時間不同；④均為公開發表的研究，存在潛在的發表偏倚。由于上述因素的存在，無法完全消除每個研究間可能的混雜因素。

綜上所述，此次分析結果尚不能表明STAT3或p-STAT3的表達與NHL的預后相關，但STAT3或p-STAT3的高表達在GCB和non-GCB亞型中可能與不良預后有關。由于各種混雜因素的存在，本研究的結論還需更詳細的數據來證實。

[1]劉 彬,張秀華,平 濤,等.惡性淋巴瘤的生物治療策略[J].藥學進展,2012,36(5):207-215.

[2]張 敏,李廣燦,張玉玲,等.2003-2007年中國惡性淋巴瘤發病與死亡分析[J].中國腫瘤,2012,21(3):190-196.

[3]馬 蓉,吳建中,仲悅嬌,等.彌漫大B細胞淋巴瘤血清VEGF和β2-MG蛋白與Bcl-6和Ki-67表達臨床相關性分析[J].中華腫瘤防治雜志,2014,21(17):1343-1346.

[4]吳 麗,謝開鵬,王 彤,等.β2-微球蛋白與非霍奇金淋巴瘤預后關系的Meta分析[J].現代預防醫學,2013,40(3):401-406.

[5]李莉娟,郭曉嘉,張連生.彌漫大B細胞淋巴瘤治療進展[J].臨床薈萃,2014,29(10):1134-1139.

[6]XiongA,Yang Z,Shen Y,et al.Transcription factor STAT3 as a novel molecular target for cancer prevention[J].Cancers(Basel),2014,6(2):926-957.

[7]Song L,Li YJ,Xing XM,et al.Expression and significance of leptin receptor,p-STAT3 and p-AKT in diffuse large B-cell lymphoma[J].Acta Histochem,2014,116(1):126-130.

[8]Soldini D,Montagna C,Schüffler P,et al.A new diagnostic algorithm for Burkitt and diffuse large B-cell lymphomas based on the expression of CSE1L and STAT3 and on MYC rearrangement predicts outcome[J].Annals of Oncology,2013,24(1):193-201.

[9]Vajpayee N,Hussain J,Tolocica I,et al.Expression of signal transducer and activator of transcription3(STAT3)in primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma:a retrospective analysis of17 cases[J].J Neurooncol,2010,100(2):249-253.

[10]Nasr MR,Laver JH,Chang M,et al.Expression of anaplastic lymphoma kinase,tyrosine-phosphorylated STAT3,and associated factors in pediatric anaplastic large cell lymphoma:A report from the children's oncology group[J].Am J Clin Pathol,2007,127(5):770-778.

[11]Schlette EJ,Medeiros LJ,Goy A,et al.Survivin expression predicts poorer prognosis in anaplastic large-cell lymphoma[J].J Clin Oncol,2004,22(9):1682-1688.

[12]Ok CY,Chen J,Xu-Monette ZY,et al.Clinical implications of phosphorylated STAT3 expression in de novo diffuse large B-cell lymphoma[J].Clin Cancer Res,2014,20(19):5113-5123.

[13]Huang X,Meng B,Iqbal J.et al.Activation of the STAT3 signaling pathway is associated with poor survival in diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP[J].J Clin Oncol,2013,31(36):4520-4528.

[14]Wu ZL,Song YQ,Shi YF.et al.High nuclear expression of STAT3 is associated with unfavorable prognosis in diffuse large B-cell lymphoma[J].J Hematol Oncol,2011,4(1):31.

[15]Stewart DA,Bahlis N,Mansoor A.pY-STAT3 and p53 expression predict outcome for poor prognosis diffuse large B-cell lymphoma treated with high dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation[J].Leuk Lymphoma,2009,50(8):1276-1282.

[16]Gupta M,Maurer MJ,Wellik LE,et al.Expression of Myc,but not pSTAT3,is an adverseprognostic factor for diffuse large B-cell lymphoma treated withepratuzumab R-CHOP[J].Blood,2012,120 (22):4400-4406.

[17]Khoury JD,Medeiros LJ,Rassidakis GZ,et al.Differential expression and clinical significance of tyrosinephosphorylated STAT3 in ALK+and ALK-anaplastic large cell lymphoma[J].Clin Cancer Res,2003,9(10 Pt1):3692-3699.

[18]司方瑩,李朵璐,闞全程.STAT3與腫瘤關系研究進展[J].河南醫學研究,2014,23(6):159-161.

[19]Xu YH,Lu S.A meta-analysis of STAT3 and phospho-STAT3 expression and survival of patients with non-small-cell lung cancer [J].Eur J Surg Oncol,2014,40(3):311-317.

Relationship between STAT3,p-STAT3 and prognosis of non-Hodgkin's lymphoma:a meta-analysis.

LI Chun-yao1,HUANG Lan-shan1,CHEN Gang1,FENG Zheng-bo1,GAN Yan-qing2,YANG Li-hua2.Department of Pathology1,Department of Oncology2,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning530021, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo quantitatively assess the role of signal transducer and activator of transcription3 (STAT3)and phospho-STAT3(p-STAT3)expression in non-Hodgkin's lymphoma(NHL)and analyze their correlation with the prognosis of patients with lymphoma.MethodsPubMed,Cochrance Library,Embase,ISI Web of Science, CNKI,Wanfang and VIP databases were searched.Literatures were screened according to the inclusion and exclusion criteria,and survival data were extracted after the literatures were confirmed.Meta-analysis was conducted using Stata12.0.ResultsA total of6 references were included with855 patients.The combined hazard ratio(HR)was1.03 (95%CI:0.43～2.44,P=0.954)by random-effect model without statistical significance.Pooled HR of germinal center B-cell-like(GCB)and non-germinal center B-cell-like(non-GCB)subgroups was1.82(95%CI:1.30～2.56,P=0.000)by fixed-effect model,showing statistical significance.ConclusionHigh STAT3 or p-STAT3 expression has no significant correlation with prognosis of NHL,but they may indicate poor prognosis in GCB and non-GCB subgroups.

STAT3;p-STAT3;Non-Hodgkin's lymphoma;Prognosis;Meta-analysis

R730.263

A

1003—6350（2015）22—3382—05

2015-05-08)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1227

楊麗樺。E-mail：150871746@qq.com