不同膀胱灌注量對腹腔內高壓患者腹內壓測量值的影響

張銀英，吳文娟，秦文孝

(中山市人民醫院外科監護室，廣東 中山528403)

不同膀胱灌注量對腹腔內高壓患者腹內壓測量值的影響

張銀英，吳文娟，秦文孝

(中山市人民醫院外科監護室，廣東 中山528403)

目的探討不同膀胱灌注量對腹腔內高壓(IAH)患者經膀胱腹腔內壓力(IAP)測定值的影響，尋求合適的膀胱灌注量。方法將2014年1～6月外科ICU收治的有腹腔內高壓/腹腔間隔室綜合征(ACS)危險因素，IAP超過12mmHg的患者57例，分別進行10～60ml不同膀胱灌注量下IAP測定，間隔10ml。結果52例患者用10～60ml的不同膀胱灌注量測量出的IAP差值(平均≤2mmHg)差異均無統計學意義(P＞0.05)，5例患者用高膀胱灌注量(＞30ml)測量出的IAP值比低膀胱灌注量(≤30ml)的IAP值明顯升高(平均＞2mmHg)。結論高膀胱灌注量可能人為導致IAP測定值的升高，經膀胱IAP監測的膀胱灌注量不宜超過30ml。

腹腔內高壓；腹腔間隔室綜合征；灌注量；腹內壓；膀胱壓力監測

腹腔內高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)是指腹腔內壓力(Intra-abdominal pressure，IAP)≥10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，IAP升高到使腹腔內臟器血流受阻、器官組織功能和受到影響時，可形成腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)。早期診斷、早期干預有望改善預后。準確測定IAP是早期發現ACS的關鍵，臨床上一般以經膀胱IAP測定的方法作為測定IAP的金標準[1]，然而該測定方法采用的50～100ml生理鹽水作為膀胱灌注量近年來受到了質疑[2]。本文通過觀察不同膀胱灌注量（10～60ml）下的IAP測定值，對比不同膀胱灌注量下IAP測定值的差異，以期尋求合適的膀胱灌注量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經過醫院倫理委員會批準，選取2014年1～6月中山市人民醫院外科ICU收治的有1IAH/ACS危險因素，IAP超過12mmHg的患者57例，入住后分別進行10～60ml不同膀胱灌注量下IAP測定，間隔10ml，隨后行間斷經膀胱IAP測定(間隔4 h)。其中男性32例，女性25例，年齡18～85歲，平均(54.36±12.47)歲。

1.2 IAH/ACS危險因素 參照世界腹腔間隙綜合征協會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)[3]列舉的五大類總共34種IAH/ACS危險因素作為納入本研究的入選標準。

1.3 IAP測定方法 采用自行設計的膀胱內壓力測定裝置連接壓力傳感器，連接邁瑞BeneViewT8多功能監護儀，IAP壓力值以mmHg為單位顯示于監護儀的屏幕上。患者取仰臥位，確保患者安靜，無咳嗽、呼吸機對抗及躁動等導致IAP一過性上升的因素，置壓力傳感器于腋中線與髂嵴交點處并調零，排空膀胱后連通壓力傳感器，用注射器將10ml生理鹽水經管路注入膀胱內，確認壓力波形隨呼吸波動而波動及行膀胱區振動實驗陽性，測量持續30 s，以監護儀顯示的呼氣末壓力值為IAP。隨后每次通過注射器注入膀胱內10ml生理鹽水，測量方法同上，直到注射總量達到60ml。記錄不同膀胱灌注量下所測的IAP數值。4 h后重復以上測定。總共采集356組數據。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料以百分比表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

57例患者均進行了3～8次不同膀胱灌注量下的IAP測定，總共采集356套測量值，當膀胱灌注量從10ml逐漸遞增到60ml時，IAP從14.45mmHg(SD，3.42)緩慢遞增到16.48mmHg(SD，3.68)，見圖1。在356套測量值里面，共有36套測量值出現高膀胱灌注量(＞30ml)測量出的IAP值比低膀胱灌注量(≤30ml)的IAP值明顯升高(60ml膀胱灌注量與30ml膀胱灌注量的IAP的差值大于5mmHg)的現象。當膀胱灌注量從10ml逐漸遞增到30ml時，IAP從16.02mmHg(SD，4.38)緩慢遞增到17.11mmHg(SD，4.55)；當膀胱灌注量超過30ml時，IAP從30ml灌注量的17.11mmHg(SD，4.55)明顯升高到60ml灌注量的26.48mmHg(SD，7.68)，見圖2。

圖1 不同膀胱灌注量下IAP測量值(n=356)

圖2 不同膀胱灌注量下IAP測量值(n=36)

表1 不同膀胱灌注量下IAP的分布(n=356)

3 討 論

腹內壓(Intra-abdominal pressure，IAP)指腹腔內壓力，正常情況下為零或接近零。但在某些病理狀態下腹內壓會升高，達到一定程度后發展為腹腔高壓癥(Intra-abdominal hypertension，IAH)，對人體各器官功能帶來不良的影響，臨床表現主要為嚴重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。IAH持續一定時間發展為腹腔間隙綜合征（Abdominal compartment syndrome，ACS），根據WSACS最新發布指南[4]，ICU危重病患者的腹內壓一般為5～7mmHg，當IAP持續超過12mmHg時可診斷為IAH，當IAP持續超過20mmHg時可診斷為ACS。ACS可導致多臟器功能不全，甚至衰竭，處理不及時，患者很快就會死亡，最新的一項通過納入開放手術治療破裂的腹主動脈瘤39個研究、總共1134例患者的Meta分析[5]顯示，76例患者術后發生ACS，發生率為8%，其中35例患者死亡，死亡率高達47%。

準確測定IAP關系到IAH/ACS的早期診斷及臨床干預手段的決策。IAP的測定方法包括直接測壓法和間接經膀胱測壓法。Kron等[1]最早將間接經膀胱測壓法運用于IAP的測定，然而該方法所采用的50～100ml無菌生理鹽水及恥骨聯合作為零點的方法的準確性受到了質疑，Johna等[6]用該辦法對85例腹腔鏡下膽囊切除術患者同步測定腹內壓和膀胱壓，發現后者高于前者，兩者相關性差，認為膀胱壓不能準確反映腹內壓。本研究總共采集的356套測量值顯示，在52例患者中，當膀胱灌注量從10ml增加到60ml時，IAP從14.45mmHg(SD，3.42)緩慢遞增到16.48mmHg(SD，3.68)，這是因為腹壁自身有一定的順應性，當腹壁順應性較好的情況下隨著膀胱灌注量明顯的增加，IAP測量值并沒有隨之明顯變化。然而有5例患者當膀胱灌注量從10ml增加到60ml時IAP明顯升高，分析其原因有兩種可能性：一種可能性是膀胱自身順應性較差，Chen等[7]研究顯示，長期透析患者及無尿患者，膀胱壓力容積及膀胱順應性明顯下降；另外一種可能性是腹壁自身順應性下降，較小的容積改變導致較大的IAP上升，高-低膀胱灌注量測量值的差值的增大，可能意味著患者的腹腔自身順應性已經到了自身調節的邊緣，進一步發展下去將會很快發展為ACS，這一差值對IAH患者發生ACS的發生及預后判斷可能有一定的預測意義，然而要首先排除膀胱順應性下降的因素才能進一步分析判斷。根據表3，膀胱灌注量在30ml時有68組測量值超過20mmHg，數值上達到ACS的診斷標準；而當膀胱灌注量在60ml時有99組測量值超過20mmHg，數值上達到ACS的診斷標準。意味著選用60ml作為膀胱灌注量有可能將一部分實際上沒有發生ACS的患者誤診，帶來的后果可能是不恰當的臨床干預手段，導致醫源性損害。本研究結果提示，高膀胱灌注量可能人為導致IAP測定值的升高，在通過間接經膀胱IAP測定時，膀胱灌注量最適合值在10～30ml之間，這一結果與WSACS推薦的不超過25ml相近。本研究的局限性在于分組跨度較大，病例數較少，未能更深一步分析低膀胱灌注量(≤30ml)下的IAP變化，根據Hunt等[8]一項納入37例ICU患者的研究，用10ml膀胱灌注量可以獲得用25ml測量IAP相近的結果。由于本研究案例較少，不能進一步分析高-低膀胱灌注量測量值的差值對IAP患者發生ACS是否有預測意義，今后可進一步擴大樣本量進行研究。

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R656

B

1003—6350（2015）22—3371—03

2015-03-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1222

吳文娟。E-mail：522988097@qq.com