冠脈內乳酸水平對急性心肌梗死患者癥狀改善和心功能的影響

陸衛紅，楊傳高，薄小萍，鮑小京，張 濤

(無錫市人民醫院心內科，江蘇 無錫 214023)

冠脈內乳酸水平對急性心肌梗死患者癥狀改善和心功能的影響

陸衛紅，楊傳高，薄小萍，鮑小京，張 濤

(無錫市人民醫院心內科，江蘇 無錫 214023)

目的研究冠脈內乳酸水平對急性心肌梗死患者急診冠脈介入術后癥狀改善和心功能的影響。方法選取2013年1月至2014年6月在我院行急診冠脈介入治療的急性前壁心肌梗死患者96例，術中左前降支均為急性閉塞病變，使用血栓抽吸導管取得冠脈內血液10ml，行乳酸水平測定，根據冠脈內乳酸水平是否大于2 mmol/L，把患者分為高乳酸組31例和低乳酸組65例。觀察兩組患者術后2 h內胸痛緩解、心電圖ST段回落和再灌注心律失常比例以及術后一周心功能不全、左室舒張末內徑、射血分數和BNP情況。結果高乳酸組術后2 h內的胸痛緩解比例、心電圖ST段回落比例和再灌注心律失常比例分別為(75.8±8.23)%、(75.1±7.34)%和61.3%，低乳酸組分別為(82.1±8.41)%、(81.6±8.12)%和32.3%，兩組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。高乳酸組術后一周心功能不全比例、左室舒張末內徑、射血分數和BNP分別為71.0%、(46.1±2.13)mm、(47.4±2.36)%和(238.6±12.34)pg/ml，低乳酸組分別為27.7%、(44.6±1.86)mm、(49.8±2.65)%和(193.7±9.86)pg/ml，兩組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論急性前壁心肌梗死患者冠脈內乳酸水平與術后2 h內患者胸痛緩解情況、ST段回落及再灌注心律失常發生密切相關，同時也對患者術后一周心功能有顯著影響。

急性前壁心肌梗死；急診冠脈介入；左前降支；乳酸；心功能；預后

急性心肌梗死為冠脈急性閉塞導致心肌供血供氧中斷，此時無氧代謝是維持心肌功能的重要代謝途徑，乳酸作為無氧代謝產物，大量蓄積[1-2]。有研究認為血清乳酸水平可以作為急性心肌梗死早期診斷的指標，而且對患者預后有積極價值，特別是急性心肌梗死合并心源性休克者，高乳酸血癥預示著心血管事件明顯升高[3-4]。

目前急診冠脈介入成為搶救急性心肌梗死患者的重要手段，冠脈介入中血栓抽吸導管的使用減少了冠脈介入后慢血流、無復流的發生，減少了心肌微栓塞的發生，也使得采取冠脈血樣成為可能。目前少有文獻資料可以證實冠脈內乳酸水平和急性心肌梗死患者冠脈介入后癥狀緩解及術后心功能之間是否有密切關系。本研究選擇最能代表心肌梗死的急性前壁心肌梗死作為研究對象，試圖了解冠脈內乳酸水平對急性前壁心肌梗死患者冠脈介入后癥狀緩解及術后心功能之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年6月在我院住院治療的急性前壁心肌梗死患者96例。所有入選患者均符合2010年中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會發布的“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”中I型心肌梗死患者，對所有入選患者行急診冠脈介入治療符合上述指南的I類推薦[5]。所有急診冠脈介入治療的患者術前均口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg，記錄入選患者的年齡、性別、高血壓及糖尿病病史、吸煙和飲酒病史、體重指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)和膽固醇(TC)等。

1.2 分組方法 取得所有入選患者的知情同意，術前剔除可能對血液乳酸濃度有顯著影響的心源性休克患者，術中剔除左前降支已再通的患者。冠脈介入術中在PTCA導絲通過閉塞病變后即時送入XEMEX血栓抽吸導管至左前降支，負壓抽吸血栓，同時抽得左前降支內血液，取10ml送檢，測定冠脈內乳酸濃度。根據冠脈內乳酸濃度是否大于2 mmol/L，把入選患者分為高乳酸組和低乳酸組，其中高乳酸中總共入選31例，低乳酸組總共入選65例。

1.3 乳酸和BNP測定方法和心超檢查 乳酸測定采用日本KDK公司生產的LACTAPEPRO乳酸測定儀，所有患者于入院后次日凌晨6時采集空腹靜脈血，完善常規血液生化檢查。術后一周測BNP，使用美國BIOSITE公司生產的TRIAGE Plus METER儀器，采用干法測定BNP。術后一周行心臟超色多譜勒檢查測定左室舒張末內徑及射血分數(EF)值。

1.4 手術過程 所納入患者均行急診冠脈介入治療，采用美國GE公司Innova3100數字平板血管造影機，術中使用XEMEX血栓抽吸導管抽吸血栓，復查造影提示左前降支狹窄＞70%者行冠狀動脈支架置入術，所置入支架均為藥物洗脫支架。術中詳細記錄病變累及血管情況、球囊擴張時間、擴張壓力、置入支架長度、支架數目、術后TIMI血流等，并記錄有無冠狀動脈夾層、側支血管受壓、無復流、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈內栓塞形成等并發癥情況；手術過程中嚴密監測患者心電圖及生命體征變化。

1.5 隨訪事件 急診冠脈介入術后2 h胸痛緩解情況采用10分評分法，胸痛緩解以百分數定量表示。術后2 h ST段回落情況也以百分數表示。再灌注心律失常統計室性心律失常、房顫、交界性心律、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯變化等情況。一周內發生心功能不全指術后一周內出現心功能KillipⅡ級以上情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示。組間比較前，首先進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，經檢驗所有參數符合正態分布和總體方差齊性，計量資料采用配對樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的基線資料比較 經統計學分析，兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和飲酒、BMI、FPG、TG、LDL-C、HDL-C、TC等臨床及生化指標方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后2 h內癥狀改善和術后一周心功能情況比較 經統計學分析，兩組患者急診冠脈介入術后2 h胸痛緩解情況、ST段回落情況、再灌注心律失常情況、術后一周發生心功能不全的例數、左室舒張末內徑、射血分數和BNP差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表1 兩組患者的基線資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(例，±s)

組別低乳酸組(n=65)高乳酸組(n=31)t/χ2值P值年齡(歲) 68.1±2.9 67.7±3.2 0.6111 0.5423性別(男/女) 35/30 18/13 0.0286 0.8657高血壓(是/否) 32/33 17/14 0.0874 0.7576糖尿病(是/否) 27/38 12/19 0.0017 0.9668吸煙(是/否) 21/44 11/20 0.0060 0.9385飲酒(是/否) 8/57 4/27 0.0613 0.8045 BMI (kg/m2) 24.2±1.9 24.4±2.1 0.4661 0.6423 FPG (mmol/L) 4.58±0.59 4.62±0.61 0.3072 0.7593 TG (mmol/L) 1.68±0.26 1.71±0.32 0.4899 0.6253 LDL-C (mmol/L) 3.53±0.28 3.58±0.32 0.7809 0.4368 HDL-C (mmol/L) 1.51±0.45 1.54±0.44 0.3076 0.7591 TC (mmol/L) 5.4±1.10 5.5±1.40 0.3806 0.7044

表2 術后2 h兩組胸痛緩解、ST段回落和再灌注心律失常比較(±s)

表2 術后2 h兩組胸痛緩解、ST段回落和再灌注心律失常比較(±s)

組別低乳酸組(n=65)高乳酸組(n=31)t/χ2值P值術后2 h胸痛緩解比例(%) 82.1±8.41 75.8±8.23 3.4526 0.0008術后2 h ST段回落比例(%) 81.6±8.12 75.1±7.34 3.7794 0.0003術后再灌注心律失常(%) 32.3 61.3 7.2539 0.0071

表3 術后一周兩組心功能比較(±s)

表3 術后一周兩組心功能比較(±s)

組別低乳酸組(n=65)高乳酸組(n=31)功能不全(%) 27.7 71.0左室內徑(mm) 44.6±1.86 46.1±2.13 EF值(%) 49.8±2.65 47.4±2.36 BNP(pg/ml) 193.7±9.86 238.6±12.34t/χ2值P值16.1726 0.0001 3.5238 0.0007 4.2934＜0.0001 19.1997＜0.0001

3 討論

急性心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，出現動脈粥樣斑塊破裂導致急性血栓形成、冠狀動脈急性閉塞，以致供血區域心肌細胞缺血缺氧、心肌細胞壞死的一個病理過程。在冠脈急性閉塞早期，心肌細胞在缺氧環境下，出現無氧酵解，導致大量乳酸堆積。乳酸持續產生的水平與心肌缺氧時間、缺血血氧的心肌細胞數量有關。在心肌梗死早期，大量缺血缺氧心肌細胞存在，導致乳酸大量產生，是導致患者持續胸痛的主要原因。隨著缺血時間延長，心肌細胞內線粒體發生腫脹，能量代謝障礙，心肌細胞閾值下降，興奮性升高，出現各種惡性心律失常，也使得再灌注心律失常容易發生[6-7]。很多研究也表明，急性心肌梗死后乳酸堆積對心功能產生不利影響，是心肌梗死后各種心血管事件發生的獨立危險因素[8-9]。

本研究中選取急性前壁心肌梗死為研究對象，主要因為左前降支較易發生動脈粥樣硬化。左前降支對心功能影響比較明顯，現有手段及檢查較容易發現，特別是心超對左室功能容易做出客觀評價，BNP也對左室功能不全較為敏感。通過本研究，我們可以發現冠脈內高乳酸血癥對術后胸痛緩解和術后心電圖ST段回落會產生不利影響，高乳酸血癥患者也容易出現再灌注心律失常。術后發生心功能不全(KillipⅡ級以上)的患者比例也較低乳酸組高，術后一周兩組患者在左室內徑、射血分數和BNP上有顯著差異。高乳酸血癥組多數伴有肌鈣蛋白酶峰的升高，提示高乳酸血癥患者急性心肌梗死時壞死心肌細胞數也增多。有研究表明，在急性心肌梗死患者中肌鈣蛋白I值升高明顯者預后較差，這可能是患者術后發生心功能不全比例較高的主要原因[10]。

雖然冠脈內乳酸高水平不是急性心肌梗死特異性指標，但對急性心肌梗死預后有一定的指導價值。冠脈內高乳酸水平可以作為獨立于肌鈣蛋白和BNP以外的指導臨床醫生對急性心肌梗死患者進行預后評估的客觀指標。

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Impact of lactate level in coronary artery on symptoms improvement and cardiac function in patients with acute myocardial infarction.

LU Wei-hong,YANG Chuan-gao,BO Xiao-ping,BAO Xiao-jing,ZHANG Tao. Department of Cardiology,Wuxi People's Hospital,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate lactate level in coronary artery as a predictor of symptoms improvement and cardiac function after emergency coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.MethodsNinety-six patients with acute anterior wall myocardial infarction who underwent emergency coronary intervention were chosen in our hospital from January 2013 to June 2014,with all the left anterior descending coronary artery of acute occlusive lesions.10ml coronary blood was obtained by thrombus suction catheter for lactate level detection.According to coronary lactate level,31 patients were divided into high lactate level group(≥2 mmol/L),and 65 patients were divided into low lactate level group(＜2 mmol/L).Rate of chest pain relief,ECG ST segment decline and reperfusion arrhythmia 2 hours after operation,presence of heart failure,left ventricular end-diastolic diameter,ejection fractions(EF)index and brain natriuretic peptides(BNP)one week after operation were observed.ResultsRate of chest pain relief and ECG ST segment decline,reperfusion arrhythmia showed statistically significant difference between high lactate level group [(75.8±8.23)%,(75.1±7.34)%,61.3%]and low lactate level group[(82.1±8.41)%,(81.6±8.12)%,32.3%]，P＜0.05.Presence of heart failure,left ventricular end-diastolic diameter,EF index and BNP also showed statistically significant difference between high lactate level group[71.0%,(46.1±2.13)mm,(47.4±2.36)%,(238.6±12.34)pg/ml]and low lactate level group[27.7%,(44.6±1.86)mm,(49.8±2.65)%,(193.7±9.86)pg/ml],P＜0.05.ConclusionThe lactate level in coronary artery is closely related with chest pain relief,ST segment decine and reperfusion arrhythmia within 2 hours after operation.At the same time,the lactate level also exerts significant effect on cardiac function one week after operation.

Acute anterior wall myocardial infarction;Emergency coronary intervention;Left anterior descending coronary artery;Lactate;Cardiac function;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2015）21—3133—03

2015-01-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1140

陸衛紅。E-mail：dasalu@163.com