快通道麻醉與硬膜外阻滯聯合應用對老年患者血漿內皮素及降鈣素基因相關肽的影響

吳世貴，劉吉生，陳爾標

(中國人民解放軍第187醫院麻醉科，海南 海口571159)

快通道麻醉與硬膜外阻滯聯合應用對老年患者血漿內皮素及降鈣素基因相關肽的影響

吳世貴，劉吉生，陳爾標

(中國人民解放軍第187醫院麻醉科，海南 海口571159)

目的探討快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿內皮素(ET)及降鈣素基因相關肽(CGRP)的影響。方法32例接受外科手術治療的老年患者隨機分為觀察組(n=16)和對照組(n=16)，觀察組給予靜脈快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，對照組給予常規全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，采用放射免疫法檢測兩組麻醉前(T0)、氣管插管后5min(T1)、切皮后5min(T2)、手術探查時(T3)、術后拔管后(T4)血漿ET及CGRP，比較兩組患者的血漿ET及CGRP水平。結果觀察組僅在T1時點血漿ET水平顯著低于T0(P＜0.01)，其他三個時點與T0比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而對照組麻醉后四個時點與麻醉前比較差異均具有顯著統計學意義(P＜0.01)；觀察組T3、T4兩個時點的ET水平均顯著高于對照組，差異均具有顯著統計學意義(P＜0.01)；兩組患者麻醉后的血漿CGRP水平均顯著增高(P＜0.05)，同時麻醉后各時點觀察組血漿CGRP水平均明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。結論快通道麻醉與硬膜外阻滯麻醉聯合應用能夠有效降低血漿ET水平，減輕ET的血管收縮作用，同時能夠增加CGRP的產生，對抗ET的縮血管作用，從而減輕老年患者麻醉、手術中的應激反應。

快通道麻醉；硬膜外阻滯麻醉；內皮素；降鈣素基因相關肽

近年來我國社會老齡化逐漸加重，而老年手術患者的比例也不斷增加。由于老年患者組織器官的功能不斷衰退，對外界刺激、手術創傷的承受能力較低，手術可能導致其血流動力學的較大波動，從而加重相關應激反應，加之外科手術患者周轉率的加快，采用應激性創傷較小、更為安全的麻醉方式使老年患者安全度過圍手術期成為麻醉醫師廣泛關注的重點問題[1-2]。快通道麻醉是快通道外科手術的一個重要環節，且已在心臟、肝臟等重要臟器的移植手術中得到了較多的應用[3]。為了探討快通道麻醉與硬膜外阻滯聯合應用對老年患者血漿ET及CGRP的影響，筆者對32例接受外科手術治療的老年患者進行了回顧性分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2013年10月期間在我院手術室接受擇期外科手術的老年患者32例，其中男性18例，女性14例，年齡62～76歲，平均(68.7±6.7)歲。所有患者ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中胃癌根治術患者14例，腹腔鏡結直腸腫瘤手術12例，甲狀腺全切或次全切手術4例，其他2例。32例患者均無糖尿病等慢性代謝性疾病病史，無嚴重心血管疾病病史，除外精神疾病病史及家族史患者，除外長期鎮痛藥物使用患者。將上述所有患者根據入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組16例，兩組患者的性別、年齡、手術類型、ASA分級等比較均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予靜脈快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉，患者術前均無特殊藥物使用，于第7～8或8～9胸椎間隙進行硬膜外穿刺，并頭向置管，置管成功后將4ml0.5%的利多卡因注入，測試麻醉平面處于低4～10胸椎，之后采用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準宇H20054171)0.2μg/kg+咪唑安定0.03 mg/kg+丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300)0.5～1.0 mg/kg+0.15 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)進行全麻誘導，誘導成功后進行氣管插管，機械通氣。麻醉維持：采用丙泊酚70～120μg/(kg·min)+瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)0.5～0.8μg/(kg·min)微量泵入。手術過程中間斷追加順式阿曲庫銨，并于手術結束前40min左右停用肌松藥物，切口縫合時停用丙泊酚，傷口包扎完畢后將瑞芬太尼劑量調整至0.05μg/(kg·min)持續泵入，直至氣管插管拔除。氣管插管拔除指征：①神志清醒；②恢復自主呼吸；③肌肉松弛恢復。

1.2.2 對照組 本組患者給予常規吸入麻醉+硬膜外阻滯麻醉，硬膜外阻滯麻醉方法與觀察組相同，全身麻醉的誘導方式與觀察組相同。麻醉誘導成功后行氣管插管，機械通氣。給予濃度為0.5%～2%的安氟醚持續吸入，以維持麻醉狀態，手術期間間斷追加順式阿曲庫銨。手術結束前15min給予2 g丙帕他莫+100ml濃度為0.9%的生理鹽水靜滴，15min內滴完。

1.3 觀察指標 分別于麻醉前(T0)、氣管插管后5min(T1)、切皮后5min(T2)、手術探查時(T3)、術后拔管后(T4)五個時間點于輸血側對側肢體采集靜脈血5～6ml，采用放射免疫法對血漿ET以及CGRP含量進行測定(兩種試劑盒均由天津九鼎醫學生物工程有限公司提供)，并在兩組之間進行對比分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿ET的影響 觀察組僅在T1時點血漿ET水平顯著低于T0(P＜0.01)，其他三個時點與T0比較差異無統計學意義(P＞0.05)；對照組麻醉后四個時點與麻醉前比較差異均具有統計學意義(P＜0.01)。觀察組T3、T4兩個時點血漿ET水平顯著高于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿ET的影響(±s,pg/ml)

表1 快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿ET的影響(±s,pg/ml)

注:表示同本組T0時間點比較，aP＜0.05；與對照組相同時間點比較，bP＜0.05。

組別T0T1T2T3T4觀察組(n=16)對照組(n=16)t值P值95.5±11.9b85.6±12.1a4.08340.000196.9±13.197.4±12.80.19110.848989.8±12.6a86.5±12.9a1.2810.203392.7±12.487.7±12.7a1.97190.051595.7±12.2b87.2±12.4a3.21920.0018

2.2 快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿CGRP的影響 兩組患者麻醉后血漿CGRP水平均表現出顯著持續增高現象，且至術后拔管后達到最高峰。兩組患者組內各時點血漿CGRP水平比較差異有統計學意義(P＜0.05)，同時麻醉后各時點觀察組血漿CGRP水平均顯著高于比較差異亦有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。?

表2 快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿CGRP的影響(±s,pg/ml)

表2 快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉對老年患者血漿CGRP的影響(±s,pg/ml)

注：與T0比較，aP＜0.05；與T1比較，bP＜0.05；與T2比較，cP＜0.05；與T3比較，dP＜0.05。

組別T0T1T2T3T450.7±6.751.2±6.50.37490.7085觀察組(n=16)對照組(n=16)t值P值58.3±6.9a55.3±7.1a2.12110.036565.7±7.1ab59.2±7.2ab4.49970.000069.2±6.9abc63.3±7.1abc4.17150.000175.2±7.2abcd66.3±7.2abcd6.11840.0000

3 討論

老年患者機體整體上呈退化趨勢。在中樞神經系統，多巴胺、乙酰膽堿等神經遞質將隨著年齡的增長而減少；大血管彈性變差，心臟舒縮功能減退將導致循環系統儲備功能的降低；肺順應性將隨年齡的增長而降低，肺殘氣量增加，導致肺功能的減低，同時還可減弱患者手術麻醉過程中對缺氧的保護性反應，誘發嚴重不良后果；老年人肝腎功能也將出現明顯的減退，從而導致藥物代謝速度明顯變慢，麻醉藥物的應用將導致肝腎的再次損傷。手術與麻醉均為對機體的刺激，可造成較大的應激反應[4-5]。為了降低老年患者手術或麻醉過程中的應激反應，保證使之能夠安全平穩的度過圍手術期，對麻醉方法以及麻醉師的技術水平提出了更高的要求。

靜脈快通道麻醉指的是以合適的麻醉方法與麻醉藥物，使患者能夠在術后盡早拔管，減少術后重癥監護室病房逗留時間以及總體住院天數，以減少并發癥，節省醫療費用。快通道麻醉的基本原則為在維持足夠的麻醉深度基礎上，保證血流動力學的穩定，同時又要達到術后較快恢復以早期拔除插管[6-7]。ET是一種內源性血管收縮調節因子，其作用最強，且持續時間最久。手術及麻醉的刺激均可導致內皮細胞分泌或釋放ET增加，從而導致血管平滑肌的收縮，增加老年患者圍手術期心腦血管疾病風險[8]。而CGRP則是機體最為強效的內源性血管舒張活性多肽，能夠有效減弱血管收縮，減輕由此導致的組織缺血，增強細胞的防護功能，同時對心臟具有正性作用，能夠有效保護缺血的心肌細胞[9]。因此，選取上述兩項指標對快通道麻醉的應用進行評估，能夠了解該麻醉方式在老年患者中對圍手術期心腦血管風險的影響。筆者將98例老年手術患者分為兩組，分別給予快通道麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉(觀察組)及常規全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉(對照組)，并對比兩組患者血漿ET及CGRP水平的變化。結果顯示，觀察組僅在氣管插管后5min血漿ET水平明顯降低，而其他三個時點與麻醉前比較差異無統計學意義，而對照組麻醉后四個時點與麻醉前比較差異均具有統計學意義(P＜0.01)，說明快通道麻醉對血漿ET水平的影響較小。但觀察組手術探查時以及術后拔管后血漿ET水平顯著高于對照組，說明上述兩個時點患者應激反應相對較為強烈，導致血漿ET的明顯增加。在對血漿CGRP的研究中發現，兩組患者麻醉后血漿CGRP水平均表現出顯著持續增高現象，且至術后拔管后達到最高峰。同時麻醉后各時點觀察組血漿CGRP水平均顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。綜合兩項指標的變化結果，提示快通道麻醉與硬膜外阻滯麻醉能夠更加適當地應對麻醉及手術過程中患者的應激反應，使血漿ET與CGRP水平處于一個動態平衡的變化中，從而能夠維持循環系統的穩定，降低心腦血管系統風險。出現上述結果的原因可能有[10-12]：觀察組麻醉過程中使用丙泊酚與舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片類藥物起效較快，同時對血管具有一定擴張作用和膜穩定作用，從而減少了ET的分泌與釋放；丙泊酚可減弱延髓及腦干的交感神經中樞壓力感受器對血壓降低的敏感性，從而抑制交感活性，減少ET的分泌，由此導致氣管插管后5min血漿ET水平明顯降低。而手術探查時以及拔管后丙泊酚與瑞芬太尼用量已經減少，尤其在拔管后，血漿ET水平又出現回升甚至高于麻醉前。而關于CGRP水平的變化，根據相關文獻報道，該物質能夠拮抗ET的相關生物作用，在麻醉期間機體可通過自身調節增加CGRP的血漿含量，從而能夠有效對抗ET的作用，維持血管舒張，緩解組織缺血，起到有效的保護作用[13]。

綜上所述，筆者認為，機體各項功能均處于衰退狀態的老年人接受外科手術時將發生較重的應激反應，快通道麻醉與硬膜外阻滯麻醉聯合應用能夠有效降低血漿ET水平，減輕ET的血管收縮作用，同時能夠增加CGRP的產生，對抗ET的縮血管作用，從而對老年患者起到有效的保護作用。

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Influence of intervenous fast-track anesthesia combined with epidural block on plasma endothelin and calcitonin gene-related peptide in elderly patients.

WU Shi-gui,LIU Ji-sheng,CHEN Er-biao.Department of Anesthesiology,the187thHospital of Chinese People's Liberation Army,Haikou571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the influence of intervenous fast-track anesthesia combined with epidural block on plasma endothelin(ET)and calcitonin gene-related peptide(CGRP)in elderly patients.MethodsThirty-two elderly patients accepted surgical operation were randomly divided into the observation group(n=16)and the control group(n=16).The observation group was given intervenous fast-track anesthesia combined with epidural block,and the control group was given routine general anesthesia combined with epidural block.Then levels of plasma ET and CGRP were detected with radioimmunoassay before anesthesia(T0),5min after anesthesia(T1),5min after skin incision(T2),at time of intraoperative sonography(T3),after extubation(T4)in the two groups.Plasma ET and CGRP in the two groups were compared.ResultsCompared with T0,ET was significantly reduced only at T1in the observation group(P＜0.01),with no significant difference between the other three time points and T0(P＞0.05).In the control group,ET at the four time points(T1,T2,T3,T4)were significantly lower than that at T0(P＜0.01).ET levels at T3and T4in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.01).CGRP was significantly increased in the two groups after anesthesia(P＜0.05).CGRP in the observation group were significantly higher than that in the control group at any time point after anesthesia(P＜0.05 orP＜0.01).ConclusionIntervenous fast-track anesthesia combined with epidural anesthesia can effectively reduce the level of plasma ET,reduce vasoconstriction of ET,and can generate CGRP,antagonize the vasoconstrictive action of ET,thereby reduce the stress response to anesthesia and surgery in elderly patients.

Fast-track anesthesia;Epidural block;Endothelin(ET);Calcitonin gene-related peptide(CGRP)

R614.4+2

A

1003—6350（2015）20—3006—03

2015-04-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1094

吳世貴。E-mail：123@163.com