擇時冠狀動脈內支架治療不穩定型心絞痛臨床效果觀察

潘冰冰，銀劍斌，楊 進

(柳州市人民醫院內科，廣西 柳州 545006)

擇時冠狀動脈內支架治療不穩定型心絞痛臨床效果觀察

潘冰冰，銀劍斌，楊 進

(柳州市人民醫院內科，廣西 柳州 545006)

目的 觀察早期冠狀動脈內支架植入術與延遲支架植入術治療不穩定型心絞痛的臨床效果。方法選擇我院收治的80例不穩定型心絞痛患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組入院后7～10 d行支架術，觀察組入院后48 h內行支架術。比較兩組患者的手術成功率、再狹窄發生率及治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化情況。結果觀察組手術成功率(92.5%)明顯高于對照組(75.0%)，隨訪再狹窄發生率(2.5%)明顯低于對照組(20.0%)，觀察組術后即刻及術后6 h的NO水平分別為(54.2±12.3)μmol/L和(70.5±13.5)μmol/L，均明顯低于對照組的(84.6±13.1)μmol/L和(93.6±12.8)μmol/L，以上各項指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論選擇早期冠狀動脈內支架植入術治療不穩定型心絞痛成功率高，再狹窄發生率低，治療后冠狀靜脈竇NO水平下降顯著，值得臨床推廣應用。

擇時；冠狀動脈；內支架；不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛為冠心病的重要分型之一，診斷及治療不及時可進展為急性心肌梗死或猝死[1]。目前臨床多采用冠狀動脈內支架植入術與經皮腔內冠狀動脈成形術治療，術后易發生支架內再狹窄、急性血管痙攣、亞急性血栓形成等并發癥[2-3]。其中冠狀動脈內支架植入術治療預后及支架再狹窄等并發癥發生率是否與擇期介入治療臨床效果相似，臨床報道尚不多見[4]。本研究選擇我院80例不穩定型心絞痛患者為研究對象，觀察緊急冠狀動脈內支架植入術與延遲手術治療的臨床效果及安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2014年10月收治的80例不穩定型心絞痛患者為研究對象，入院時均符合WHO關于冠心病心絞痛的診斷標準[5]。納入標準：冠狀動脈至少有一處狹窄>75%，心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級，可耐受支架植入術。排除標準：排除合并心、肝、腎等臟器功能不全及血液系統疾病患者，排除瓣膜性心臟病及肥厚型心肌病患者，排除高血壓性心臟病患者，排除過度肥胖/肺氣腫等無法行超聲檢查患者。采用隨機、雙盲、對照法將80例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男性26例，女性14例；年齡41～70歲，平均(55.3±4.2)歲。觀察組男27例，女13例；年齡40～70歲，平均(54.8±4.3)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 觀察組采用早期(入院后48 h內)冠狀動脈內支架植入術治療，對照組采用延遲(入院后7～10 d)行冠狀動脈內支架植入術治療。對照組患者入院后給予藥物對癥支持治療，待患者血壓、血糖等指標穩定后擇時手術治療。兩組均常規進行圍手術期處理，給予口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。手術中常規應用肝素7 000～9 000 U，術后均給予皮下注射低分子肝素5～7 d，口服氯吡格雷75 mg/d(12個月以上)，長期口服阿司匹林100 mg/d。

冠狀動脈內支架植入術：采用經右橈動脈或股動脈穿刺造影，根據病變特征選擇適宜的導引導管及導引導絲。植入支架為雷帕霉素藥物涂層支架，經球囊頸擴張后植入。預擴張球囊直徑＜參考段血管直徑，支架直徑與血管直徑比為1.0～1.1：1，球囊擴張壓力6～14 ATM，支架擴張壓力12～20 ATM。植入支架直徑2.5～4.0 mm，長度14～33 mm。

分別于術前、術后即刻及術后6 h采集冠狀靜脈竇血樣，經二鈉30、抑肽酶處理后檢測根據試劑盒操作規范檢測冠狀靜脈竇中NO水平變化情況。

1.3 療效標準 根據心肌梗死溶栓試驗(TIMI)確定血流分級，治療后前向血流TIMI 3級，支架處殘余狹窄小于20%，未見急性血栓/大的邊支閉塞引起的急性心肌梗死及心包填塞、冠狀動脈穿孔等并發癥，患者存活，為手術才成功[6]。再狹窄判斷標準[7]：隨訪支架內或支架前后血管管腔內徑狹窄程度≥50%，晚期丟失≥50%。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對臨床數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；以百分率表示計數資料，采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組手術成功比例顯著高于對照組，隨訪再狹窄發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化比較 兩組治療前冠狀靜脈竇NO水平差異無統計學意義，觀察組術后即刻及術后6 h NO水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化(±s，μmol/L)

表2 兩組治療前后冠狀靜脈竇NO水平變化(±s，μmol/L)

組別觀察組對照組治療前124.8±13.4 123.3±13.8術后即刻54.2±12.3 84.6±13.1術后6 h 70.5±13.5 93.6±12.8t值P值0.132 >0.05 4.679＜0.05 4.186＜0.05

3 討論

不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛與急性心肌梗塞之間的臨床狀態，易向急性心肌梗塞進展，故又稱梗塞前心絞痛。主要病理機制為粥樣硬化斑塊破裂，繼發形成腔內血栓，導致冠狀動脈的不完全阻塞[8]。影像學資料顯示，不穩定型心絞痛冠脈內血栓及復雜病變較多見[9-10]，這些因素直接對介入治療效果有重大影響。成功的介入治療可迅速開放冠脈血流，緩解臨床癥狀，防止心肌梗死的發生。

冠狀動脈內支架植入術在恢復心肌供血，解除冠脈狹窄的同時，也易出現短暫出血、再灌注損傷、平滑肌及冠脈內膜損傷等并發癥[11]。臨床研究顯示，術后血管舒縮功能障礙、遠期再狹窄及急性血管閉塞發生原因為內皮源性及神經源性血管活性物質的急慢性改變[12]。內皮源性舒張因子NO與血小板粘附聚集、血管平滑肌細胞的增殖關系密切。

動物實驗及臨床研究均證實，缺血/再灌注損傷可使冠狀動脈內皮細胞生產NO的能力受損，NO合成減少，引起VSM收縮，從而導致缺血/再灌注的“無復流現象”[13-14]。部分學者認為NO在心肌再灌注損傷中可加重心肌損害，過量的NO與氧迅速反應生成大量氧自由基，進一步反應生成HO-、NO2-、NO3-等，使心肌缺血/再灌注損傷加重[15]。此外，NO還可直接作用于心肌細胞，通過負性肌力作用，抑制心肌細胞線粒體呼吸，減少ATP生成。故對NO與心肌再灌注損傷的最終作用結果未達成統一意見。本研究中NO水平在不穩定型心絞痛患者治療前較治療后為高表達水平，治療后NO水平均顯著下降，提示本組研究中NO主要占毒性作用，下調及減少NO分泌，對心肌具有明顯的保護作用。

綜上所述，選擇早期冠狀動脈內支架植入術治療不穩定型心絞痛成功率高，再狹窄發生率低，治療后冠狀靜脈竇NO水平下降顯著，值得臨床推廣應用。

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Clinical effect of coronary artery stent implantation at different time points in the treatment of unstable angina.

PAN Bing-bing,YIN Jian-bin,YANG Jin.Department of Internal Medicine,People's Hospital of Liuzhou City,Liuzhou 545006,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of early coronary artery stent implantation and delayed coronary artery stent implantation for treatment of unstable angina.MethodsEighty patients of unstable angina in our hospital were selected as the research objects,which were randomly divided into control group and observation group,with 40 patients in each group.The control group received coronary artery stent implantation 7～10 d after admission,while the observation group underwent coronary artery stent implantation in 48 hours after admission.The surgical success rate,incidence of restenosis,and level of NO in coronary sinus before and after treatment were compared between the two groups.ResultsThe surgical success rate in the observation group (92.5%)was significantly higher than that in the control group(75.0%),and the incidence of restenosis in the observation group was significantly lower(2.5%vs 20.0%).NO level immediately after surgery(54.2±12.3)μmol/L and postoperative 6 hours(70.5±13.5)μmol/L in the observation group were significantly lower than those in the control group,(84.6±13.1)μmol/L and(93.6±12.8)μmol/L,P＜0.05.ConclusionEarly coronary artery stent implantation in the treatment of unstable angina results in high success rate,low incidence of restenosis,significantly decreased NO level in coronary sinus after treatment,which is worthy of clinical popularization and application.

Time;Coronary artery;Stent;Unstable angina

R541.4

A

1003—6350（2015）11—1581—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0566

2014-11-25)

潘冰冰。E-mail:bingbingp@126.com