糖皮質激素對結核性胸膜炎療效的Meta分析

蘭 星，余曉曼，胡 克

（武漢大學人民醫院呼吸科，湖北 武漢 430060）

糖皮質激素對結核性胸膜炎療效的Meta分析

蘭 星，余曉曼，胡 克

（武漢大學人民醫院呼吸科，湖北 武漢 430060）

目的 評價糖皮質激素治療結核性胸膜炎的療效。方法計算機檢索關于糖皮質激素對結核性胸膜炎療效的隨機對照研究，同時追索納入文獻的參考文獻。在嚴格質量評價的基礎上，應用RevMan5.1軟件進行Meta分析。結果納入的文獻共9篇，包含665個研究對象。Meta分析結果顯示，糖皮質激素治療結核性胸膜炎在治療效果上與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；糖皮質激素治療結核性胸膜炎發生胸膜增厚粘連比對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)；糖皮質激素治療結核性胸膜炎不良反應的發生要高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論早期使用激素可以迅速的緩解中毒癥狀，減少和防止胸膜增厚粘連，但是不良反應的發生率將增高。

糖皮質激素；結核性；胸膜炎；Meta分析

結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入高過敏狀態的機體胸膜腔而引起的胸膜炎癥，臨床上以發熱、咳嗽、胸痛、喘氣、胸腔積液為主要表現[1]。如不進行適當的治療，長此以往會使呼吸功能受限，導致肺部功能受損。對于此類患者，臨床上除常規給予抗結核藥物、積極穿刺抽液治療外，加用糖皮質激素進行輔助治療也相當普遍，但對于激素治療后的效果及其產生的不良反應等相關問題在臨床上迄今還未達成共識。我們應用循證醫學基本原理與方法，對國內外已發表的有關糖皮質激素對結核性胸膜炎療效的文獻進行Meta分析，旨在為糖皮質激素對結核性胸膜炎的治療提供一定指導意義。

1 資料與方法

1.1 研究設計 糖皮質激素對結核性胸膜炎治療后效果的隨機對照實驗(RCT)。

1.2 納入標準 (1)RCT；(2)有關國內外已發表的糖皮質激素對結核性胸膜炎的治療，所用語言為漢語及英語；(3)本研究納入的結核性胸膜炎的診斷標準[2]：有不同程度的結核中毒癥狀；X線和B超檢查示胸腔積液征象；胸腔積液檢查顯示為滲出性炎癥；排除其他原因所致的胸腔積液；抗結核治療和糖皮質激素治療有效。

1.3 結局指標 結局指標主要為治療效果(癥狀的緩解)、胸膜粘連以及用藥后的不良反應。

1.4 文獻排除標準 (1)非隨機對照研究；(2)樣本量＜10例；(3)只有摘要而缺乏全文；(4)未提供充分原始數據且索取無果；(5)重復發表或者數據類似。

1.5 方法 (1)資料收集方法：文獻語種限于中文和英文。使用的中文檢索詞包括“結核”、“結核性胸膜炎”、“糖皮質激素”等，對中國學術期刊全文數據庫、萬方全文數據庫以及維普進行檢索；使用的英文檢索詞包括“glucocorticoids”、“corticosteroids”、“prednisolone”、“tuberculous pleural”對Medline、EMbase數據庫進行檢索，選取與本題有關的文獻資料。(2)文獻質量評價：根據已確定的檢索策略，對每篇RCT的題目和摘要進行審查和評審，確定符合入選標準的文獻。提取文獻的相關信息，包括文獻發表年份、第1作者、樣本量以及相關指標的檢測方法，按照Cochrane手冊對納入研究的方法學進行質量評價。

1.6 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的專用軟件RevMan 5.1對資料進行Meta分析。對最后入選的文獻進行異質性檢驗(q檢驗)，當I2＜50%認為各研究具有同質性，則采用固定效應模型，當I2＞50%時認為各研究不具有同質性，但臨床上判斷各組間具有一致性需進行合并時，則選用隨機效應模型。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 經認真篩選，去除只有摘要而無全文、重復報告、數據有誤的文獻后，得到16篇文獻，剔除重復發表及明顯不符合納入標準的文獻7篇，最終納入9篇文獻。入選的文獻[3-11]均為隨機對照研究，且均有詳細的數據記錄，見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 納入研究的偏倚風險評價 對三組資料進行漏斗圖分析，結果顯示各項研究效應的點呈大致對稱的倒漏斗型分布，未見明顯偏倚。說明本研究受選擇性偏倚、發表偏倚以及引用偏倚等的影響程度較小。

2.3 結果分析 本研究中還存在可能影響治療效果的其他因素，如年齡、性別、給藥方式以及給藥劑量等，在收集資料時做了相對嚴格的篩選，以使納入的研究對象具有可比性。有5項研究[4，6，8-9，11]報道了糖皮質激素治療結核性胸膜炎治療效果，對這些文獻進行統計學分析，發現這些研究具有同質性(P=0.87，I2=0%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示糖皮質激素治療結核性胸膜炎治療效果與對照組比較差異有統計學意義(Z=4.21，P＜0.05)，見圖1。有7項研究[3-11]報道了糖皮質激素治療結核性胸膜炎后發生胸膜增厚粘連，經統計學分析發現這些研究具有同質性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應模型進行匯總分析，結果糖皮質激素治療結核性胸膜炎發生胸膜增厚粘連比對照組低，差異有統計學意義(Z=4.55，P＜0.05)，見圖2；有3項研究[4，6，8]報道了糖皮質激素治療結核性胸膜炎治療效果，對這些文獻進行統計學分析發現這些研究具有同質性(P=0.25，I2=30%)，故采用固定效應模型進行匯總分析，結果顯示糖皮質激素治療結核性胸膜炎后發生不良反應與正常對照組比較差異有統計學意義(Z=2.31，P＜0.05)，見圖3。

圖1 糖皮質激素治療結核性胸膜炎治療效果的森林圖

圖2 糖皮質激素治療結核性胸膜炎后發生胸膜增厚粘連的森林圖

圖3 糖皮質激素治療結核性胸膜炎后發生不良反應的森林圖

3 討論

目前對于激素治療結核性胸膜炎的臨床價值尚有許多爭議，一方面激素能顯著減輕早期炎癥反應，而且還能有效抑制炎癥肉芽組織及結締組織的形成，減少胸膜粘連和肥厚。但同時另一方面顯示長期使用激素者突然停藥或減量過快，會造成病情復發或加重。Richard[12]認為激素一般不作為其常規治療藥物，但在急性起病中毒癥狀重、中到大量積液的患者，宜早期使用，可使中毒癥狀迅速緩解，加快胸水的吸收，減少和防止胸膜增厚粘連，改善肺功能。Galarza等[7]的研究顯示激素組在未使用穿刺抽液和引流的情況下殘留的胸水量比對照組要少，但其差異并不具有統計學意義。此外，郭榕等[13]的研究認為胸腔內注射糖皮質激素比口服對結核性胸膜炎患者具有更顯著的療效和更低的副作用。針對上述情況，本研究選取了近年來國內外公開發表的關于激素治療結核性胸膜炎的文獻，并對其進行匯總分析。Meta分析結果顯示，加用糖皮質激素治療結核性胸膜炎在改善患者癥狀及降低胸膜增厚的發生率方面要優于對照組，差異有統計學意義。但是加用激素后較對照組易發生不良反應，差異有統計學意義。

綜上所述，早期使用激素可以迅速的緩解中毒癥狀，減少和防止胸膜增厚粘連，但是不良反應的發生率將增高。同時本研究尚存在一定的不足之處，僅只檢索了中、英文數據庫，而未檢索其他語種的文獻，可能會造成語種的選擇偏倚。此外，各項研究對激素的使用時間及劑量不同，大多對隨機方法介紹不詳細，這些因素都將可能對結論有所影響，因此仍需要后期研究進一步完善。

[1]中華醫學會.臨床診療指南(結核病分冊)[M].北京:人民衛生出版社,2005:10-12．

[2]楊 儀,李向炯,翁加豪.不同年齡組結核性胸膜炎的臨床特征[J].中華全科醫學,2013,11(8):1235-1236.

[3]冉賢金.糖皮質激素治療結核性胸膜炎74例臨床研究[J].白求恩軍醫學院學報,2012,10(6):496-497.

[4]吳文斌.糖皮質激素治療結核性胸膜炎80例療效分析[J].中國醫藥指南,2012,10(18):462-463.

[5]Wyser C,Walzl G,Smedema JP.et al.Corticosteroids in the Treatment of tuberculous pleurisy[J].Chest,1996,110(2):333-338.

[6]尚 兵.糖皮質激素治療結核性胸膜炎60例療效分析[J].中國醫藥指南,2011,9(35):68-69.

[7]Galarza C,Ca?ete C,Granados A,et al.Randomised trial of corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy[J].Thorax,1995, 50(12):1305-1307.

[8]劉宜平,羅慶華.糖皮質激素治療結核性胸膜炎的臨床研究[J].醫學信息,2014,27(2):400.

[9]彭 浩,王 軍.654-2聯合地塞米松胸腔內注射治療結核性胸膜炎的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2011,16(12):1890-1891.

[10]黃一明.聯合用藥方案治療結核性胸膜炎效果觀察[J].中國藥業, 2014,23(7):85-87.

[11]胡 靜.地塞米松與尿激酶聯合應用于粘連性結核性胸膜炎效果觀察[J].河北醫藥,2013,35(6):890-891.

[12]Light RT.Update on tuberculous pleural effusion[J].Respirology, 2010,15(3):451-458.

[13]郭 榕,林存智,王彥斌,等.口服及胸腔注射糖皮質激素對結核性胸膜炎患者血清和胸腔積液中γ干擾素、腫瘤壞死因子-α表達水平的影響[J].中國全科醫學,2010,13(13):1412-1415.

Curative effect of glucocorticoid on tuberculous pleuritis:a meta analysis.

LAN Xing,YU Xiao-man,HU Ke. Department of Respiratory Disease,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHIN

ObjectiveTo evaluate the efficacy of glucocorticoid in the treatment of tuberculosis pleuritis.MethodsResearches of randomized controlled trials(RCTs)on the curative effect of glucocorticoid on tuberculous pleuritis as well as relevant bibliographies were searched on the Internet.On the basis of strict quality evaluation,Rev-Man 5.1 software was used for meta analysis.ResultsA total of 9 researches with 665 research objects were included. The results of meta analysis showed that there was statistically significant difference of the curative effect between the treatment group and control group(P＜0.05).The incidence of pleural pleural thickening and adhesion in treatment group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The occurrence of adverse reactions in treatment group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionEarly application of glucocorticoid can quickly alleviate symptoms of poisoning,reduce and prevent pleural thickening and adhesion.However,the incidence rate of adverse reaction will be increased.

Glucocorticoid;Tuberculous;Pleuritis;Meta analysis

R561.1

A

1003—6350（2015）05—0743—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0267

2014-10-07)

國家自然科學基金(編號：81070065)

胡 克。E-mail：huke-rmhospital@163.com