超聲引導下股神經與髂筋膜間隙阻滯的效果比較

鄔瑞剛，鐘 慶，劉 群，汪輝德

（簡陽市人民醫院麻醉科，四川 簡陽 641400）

超聲引導下股神經與髂筋膜間隙阻滯的效果比較

鄔瑞剛，鐘 慶，劉 群，汪輝德

（簡陽市人民醫院麻醉科，四川 簡陽 641400）

目的 比較超聲引導下股神經與髂筋膜間隙阻滯的效果。方法擇期擬行膝關節鏡手術的成年患者60例，隨機分為股神經阻滯組(FB組)和髂筋膜間隙阻滯組(FICB組)。兩組均采用超聲引導技術行神經阻滯。觀察并記錄：①阻滯后5 min、10 min、15 min、20 min和30 min股外側皮神經、股神經、閉孔神經的感覺神經阻滯；②同上各時點股神經行運動神經阻滯評估；③神經阻滯麻醉的并發癥；④術后48 h隨訪患者對術后疼痛控制的滿意度評分。結果股外側皮神經的感覺阻滯率，FB組在各時點絕對值均低于FICB組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，而閉孔神經的感覺阻滯率在阻滯操作完成后各時點皆明顯高于FICB組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但是股神經的感覺阻滯在各時點兩組間差異則均無統計學意義(P＞0.05)。在股神經運動阻滯方面，除5 min時間點外，FB組均明顯高于FICB組(P＜0.05)。兩組患者48 h對術后疼痛的滿意度評分差異無統計學意義(P＞0.05)。結論超聲引導下股神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯都可以較好地阻滯股神經，但是前者不能有效阻滯股外側皮神經，后者很少阻滯閉孔神經。

股神經阻滯；超聲；髂筋膜間隙阻滯

隨著膝關節鏡微創技術在臨床的日益普及，其逐漸成為膝部半月板損傷患者最為有效的診斷與治療途徑，但是很多此類手術患者可出現嚴重的術后疼痛，下肢外周神經阻滯一直以來是其主要的圍術期鎮痛方式[1]。傳統的體表解剖定位的股神經或所謂的“三合一”阻滯(3-in-l block)由于操作簡便，在神經刺激器引導或者盲探異感下，理論上一次穿刺操作便可同時阻滯股外側皮神經、股神經以及閉孔神經，為醫生針對膝部術后疼痛而常為采用[2]。髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block，FICB)近年來在便攜超聲運用熱潮下重新被認識，臨床運用日益增多，其理論上也可同時阻滯上述三支神經[3]。本研究擬對超聲引導下股神經與髂筋膜間隙阻滯的阻滯效果進行對比，以豐富麻醉超聲介入的臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月在我院擇期擬行膝關節鏡手術的成年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。按照計算機隨機分為股神經阻滯組(FB組)和髂筋膜間隙阻滯組(FICB組)，每組各30例。排除并存中樞神經系統疾病、下肢外周神經損傷、出凝血功能嚴重障礙以及不愿接受神經阻滯麻醉的患者。兩組患者的一般情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者的基本情況比較(n=60，±s)

表1 兩組患者的基本情況比較(n=60，±s)

組別FB組FICB組檢驗值P值年齡(歲) 35.3±11.5 36.8±9.2 0.572 0.998性別比(男/女，例) 8/22 9/21 0.082 0.774體重指數(kg/m2) 25.3±4.5 26.1±5.0 0.487 0.085 ASA(Ⅰ/Ⅱ，例) 7月23日6月24日0.098 0.754心功能(Ⅰ/Ⅱ，例) 11月19日10月20日0.073 0.787手術時間(min) 92.5±33.0 86.4±23.6 0.679 1.214術中出血量(ml) 20.6±12.1 19.2±11.7 0.553 0.895

1.2 方法 患者于術前1 h進入麻醉準備間，予舒芬太尼10 μg，面罩吸氧、常規監測及消毒鋪巾后，采用BK便攜式彩色超聲儀掃描，頻率為4～12 Hz的線陣探頭，探頭用腔鏡套包裹。兩組患者取仰臥位，均采用超聲平面內(In-plane)進針技術，22#8 cm針穿刺，局麻藥為0.25%布比卡因30 ml，回抽無血后注射局麻藥。FB組患者在腹股溝韌帶下方行超聲橫斷面掃描，在髂前上棘與恥骨結節連線的內1/3探及股動脈及神經圖像后，在股動脈外側1 cm定位，穿刺針以15°～45°角向頭側進針，可視下“水分離試驗”判斷針尖在股神經的外側上下方注入局麻藥各15 ml，局麻藥擴散包繞股神經。FICB組患者探頭仍置于腹股溝韌帶下方，但是在髂前上棘與恥骨結節連線的外1/3辨認髂腰肌表面的兩層筋膜，即闊筋膜淺層和髂深筋膜。局麻進針點在探頭外2 cm處，穿刺針與皮膚成60°角向內側進針，確定針尖位于髂筋膜與髂腰肌之間后注入局麻藥。局麻藥擴散于髂筋膜與髂腰肌之間。兩組均采用止血帶技術增強阻滯。操作后1 h，所有患者無麻醉并發癥后送入骨科手術間加行喉罩全麻。全麻術后進入PACU復蘇，術后回病房疼痛控制采用口服非甾體抗炎藥，皮下注射阿片類鎮痛藥(嗎啡5～10 mg)，每日1～2次，每次間隔12 h。

1.3 觀察項目 ①阻滯后5 min、10 min、15 min、20 min和30 min采用酒精棉簽法測試感覺神經阻滯：股外側皮神經(大腿前外側)、股神經(大腿前內側+小腿前內側面至足的內側緣)、閉孔神經(股前區內上部的皮膚)，并與健側下肢相應區域進行對比。當感覺減退，則為感覺阻滯起效；30 min若感覺阻滯尚未起效，則認為操作失敗。②同上各時點行運動神經阻滯評估，僅評價股神經(伸膝)。當患者不能自行進行目標運動，則認為運動神經阻滯起效。③記錄神經阻滯麻醉的并發癥。④術后48 h隨訪患者對術后疼痛控制的滿意度評分，采用百分制。

1.4 統計學方法 采用PASW Statistics軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉情況 60例患者均成功實施神經阻滯麻醉，無一例發生操作相關的局麻藥中毒、血管內注射、神經損傷等嚴重并發癥。

2.2 兩組患者的感覺阻滯率比較 股外側皮神經的感覺阻滯率，FB組在各時點絕對值均低于FICB組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，而閉孔神經的感覺阻滯率在阻滯操作完成后各時點皆明顯高于FICB組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但是股神經的感覺阻滯在各時點兩組間差異則均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的感覺阻滯率比較[例(%)]

2.3 兩組患者的運動阻滯率比較 在股神經運動阻滯方面，除5 min時間點外，FB組均明顯高于FICB組(P＜0.05)，見表3。FB組患者48 h對術后疼痛的滿意度評分為(73.3±33.2)分，與FICB組的(82.8±23.4)分比較差異無統計學意義(t=0.995，P＞0.05)。

表3 兩組患者的股神經運動阻滯率比較[例(%)]

3 討論

本研究表明，FB組在股神經和閉孔神經的起效方面快于FICB組，尤其是閉孔神經，FB組有效率在10 min內即達60%，而FICB組同時期則完全沒有顯效。盡管研究中兩組均采用了止血帶技術來增強阻滯效果，但是我們是在5 min后解除了止血帶，由止血帶所帶來的肢端麻木感與神經阻滯起效的麻木感不同[4]，況且對感覺神經阻滯的判斷本研究是采用的冷溫覺辨認，所以可以基本排除止血帶運用帶來的實驗誤差。對股外側皮神經而言，FB組起效較FICB組為滯后，盡管研究中差異無統計學意義，但是分析臨床因素，我們認為局麻藥用量較大(30 ml)，超聲引導技術提高阻滯效率[5]，樣本量偏少的因素不可排除。其中更為重要的是，本研究提示如果涉及股外側皮神經支配的皮膚區域，選擇FICB更為適宜，比如股骨頸與髖關節手術[6]。如果在本組大劑量局麻藥的基礎上再追加藥量，可能會增加局麻藥中毒的危險。股神經是膝部主要的支配神經，而兩組感覺阻滯效果幾乎相同，說明對膝部手術的鎮痛兩種阻滯都是可取的，這也可以佐證患者術后滿意度差異也無統計學意義。近年來隨著神經阻滯超聲運用的增加，應用解剖的發展，不少學者提出3-in-l阻滯的名稱并不準確，是理論的假想狀態，只是2-in-l或者2.5-in-l，有可能僅1-in-l，即單純股神阻滯[7]；而超聲引導下FB與FICB兩者的穿刺路徑界限在逐漸模糊，是在同一層次不同位置給藥而已。如僅以輔助膝關節鎮痛要求，FICB較FB似乎更為安全，畢竟沒有穿刺損傷股神經的顧慮；但是對膝關節手術麻醉要求(即較鎮痛更深阻滯)，FB選擇應更優。

在運動神經阻滯的比較中，我們只選擇了股神經作為研究對象，一來股外側皮神經是感覺神經，無運動神經；而閉孔神經運動支配較難測量與判斷[8]，加之運動神經的阻滯對本組患者相對不是十分重要，相反運動神經恢復對膝關節手術術后早期的功能鍛煉較為有利[9]。研究中我們對所有患者都輔用了喉罩全麻，沒有對兩組患者術后鎮痛與恢復進行統計；局麻藥的劑量與配方問題，以及術后持續鎮痛等值得進一步深入研究。

綜上所述，超聲引導下股神經阻滯與髂筋膜間隙阻滯都可以較好地阻滯股神經，但是前者不能有效阻滯股外側皮神經，后者很少阻滯閉孔神經。

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Comparison of ultrasound-guided femoral nerve and fascia iliaca compartment blocks.

WU Rui-gang,ZHONG Qing,LIU Qun,WANG Hui-de.Department of Anesthesiology,Jianyang People's Hospital,Jianyang 641400,Sichuan, CHINA

ObjectiveTo compared the analgesic efficacy of femoral nerve block and fascia iliaca compartment block(FICB).MethodsSixty adult patients who presented for artbroscopic knee surgery were interviewed and considered for enrollment,and randomized to undergo a femoral nerve block(FB group)or fascia iliaca compartment block(FICB group).The two groups of patients were treated with nerve block by ultrasound-guided technology.5 min,10 min,15 min,20 min and 30 min after operation,anesthetic effect of sensory block of femoral,lateral femoral cutaneous(LFC),and obturator nerves were measured and recorded in all patients.The motor block of femoral nerves were assessed at the same time points.Nerve block complications were recorded.The satisfaction evaluation form of patients'pain control was evaluated after 48 hours of surgery.ResultsSensory block for the LFC was higher in the FICB group at all time points compared with the FB group,but the difference was no statistically significant(P＞0.05).Sensory block for the obturator nerve 5 min,10 min,15 min,20 min and 30 min following block placement was significantly higher in the FB group than the FICB group(P＜0.05).The sensory blockade for the femoral nerve was not significantly different between groups at any time point measured(P＞0.05),but the FB group did have a higher degree of motor blockade in the femoral nerve at every time point except at 5 minutes following block placement(P＜0.05).ConclusionThe femoral nerve block and fascia iliaca compartment block both can provide good femoral nerve block, but the former could not effectively block the lateral femoral cutaneous nerve and the latter rarely blocks the obturator nerve.

Femoral nerve block;Ultrasound;Fascia iliaca compartment block

R651.3

A

1003—6350（2015）05—0670—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0240

2014-08-10)

鐘 慶。E-mail：zhongqinglzmc@yahoo.cn