腎內(nèi)科患者尿路感染病原菌的耐藥監(jiān)測和文獻調(diào)研

何云，吳瑩，桂巧巧，沈趙楠，蔣宏彥，曹丹

(重慶市第五人民醫(yī)院，1.腎內(nèi)科;2.檢驗科，重慶 400062)

尿路感染是院內(nèi)常見的感染性疾病，其致病菌種類與耐藥性隨著抗生素類藥物的應(yīng)用普及而發(fā)生著改變，近幾年針對尿路感染致病菌的耐藥監(jiān)測得到了加強，相關(guān)文獻報道較多［1－2］。腎內(nèi)科患者因多有腎臟基礎(chǔ)性疾病，自身免疫功能紊亂，營養(yǎng)狀態(tài)差，采用抗菌藥物、免疫抑制劑、激素、介入診療等多種診療措施［3］，故其病原菌分布及耐藥性與院內(nèi)其它患者尿路感染可能存在不同。但是，迄今為止，只有4篇文獻對尿路感染致病菌的耐藥情況進行過報道［4－7］，且無文獻對腎內(nèi)科患者尿路感染與醫(yī)院總體尿路感染在病原菌分布及耐藥性上是否存在差異進行過比較。為此，本研究對我院2014年腎內(nèi)科患者尿路感染病原菌進行耐藥性分析，并與近五年相關(guān)文獻報道結(jié)果進行比較，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月1日至2014年12月31我院腎內(nèi)科門診和住院診斷為尿路感染患者中段尿標本中分離出的病原菌，其中男性來源127例，女性來源295例。

1.2 方法

培養(yǎng)方法參考［4］進行。使用VITEK2compact全自動微生物分析系統(tǒng)及配套的AST-GN13、ASTGP67藥敏板和K-B紙片擴散法同時測定，結(jié)果出現(xiàn)不一致時用Etest藥敏條進行修正。抗菌藥物敏感性依據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所2012年版標準進行判斷。

1.3 文獻數(shù)據(jù)對比分析

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫上公開發(fā)表的關(guān)于尿路感染細菌耐藥性監(jiān)測的全部文獻，對相關(guān)信息進行收集、整理，與本研究結(jié)果進行比較。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

我院腎內(nèi)科尿路感染422例患者中共檢出病原菌247株，革蘭陽性菌68株占27.53%;革蘭陰性菌166 株，占67.21%;真菌13 株，占5.26%。我院腎內(nèi)科尿路感染病原菌分布和相關(guān)文獻數(shù)據(jù)見表1。

表1 我院腎內(nèi)科尿路感染病原菌分布和相關(guān)文獻數(shù)據(jù)(n，%)

2.2 病原菌的耐藥性

革蘭陽性球菌對青霉素G、四環(huán)素、紅霉素有較高的耐藥性，革蘭陰性桿菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢西丁、和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶等抗菌物耐藥率較高，其中耐藥率較低為亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星，分離的13株真菌均對制霉菌素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素敏感，主要病原菌對抗菌藥的耐藥率見表2－3。

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥的耐藥率(%)

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率(%)

2.3 尿路來源病原菌的耐藥數(shù)據(jù)比較

屎腸球菌對各抗菌藥的耐藥性，我院結(jié)果同腎內(nèi)科文獻數(shù)據(jù)基本一致，均高于全國醫(yī)院尿路感染文獻數(shù)據(jù)，糞腸球菌耐藥性的三組數(shù)據(jù)存在差異，且未體現(xiàn)出趨勢上的規(guī)律性。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性的三組數(shù)據(jù)間也存在較大差異，在較多的抗菌藥物上，腎內(nèi)科尿路感染文獻數(shù)據(jù)較高，具體見表4－5。

表4 尿路來源糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性和文獻數(shù)據(jù)比較

表5 尿路來源大腸挨希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性和文獻數(shù)據(jù)比較

3 討論

醫(yī)院2014年調(diào)查資料顯示，大腸埃希菌是我院腎內(nèi)科引起尿路感染的主要病原菌，其次為糞腸球菌，與文獻報道的其它醫(yī)院腎內(nèi)科和全國醫(yī)院尿路感染病原菌監(jiān)測結(jié)果一致。與文獻數(shù)據(jù)不同的是，我院腎內(nèi)科檢出了較高比例的銅綠假單胞菌和奇異變形菌，可能與我院腎內(nèi)科血液透析、留置導(dǎo)尿管和尿路結(jié)石患者較集中有一定關(guān)系［10］。結(jié)果顯示，大腸埃希菌等腸桿菌科細菌對青霉素類和大多數(shù)頭孢菌素耐藥率高，頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率在40%以下，對含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑敏感性好，這與該菌仍以產(chǎn)ESBLs為其主要耐藥機制有關(guān)［11］，此外，對阿米卡星、奈替米星敏感性高，原因可能為氨基糖苷類抗菌藥腎毒性較強，故較少用于臨床有關(guān)，臨床應(yīng)用需謹慎。對碳青霉烯類高度敏感，耐藥率為0，但碳青霉烯類抗菌作用強、抗菌譜廣，易導(dǎo)致菌群失調(diào)而導(dǎo)致二重感染，臨床上仍應(yīng)謹慎使用。故對于大腸埃希菌等腸桿菌科細菌治療可根據(jù)藥敏結(jié)果選用腎損傷較弱的三代頭孢或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，必要時選用腎毒性小的氨基糖苷類抗菌藥，若對于泛耐藥菌株感染可選擇碳青霉烯類。

糞腸球菌和屎腸球菌是尿路感染中最常見的革蘭陽性球菌，早有報道，在院內(nèi)感染中腸球菌已成為第二大致病菌，同時這類細菌對多種抗菌藥耐藥［12］。腎內(nèi)科病人多有腎臟基礎(chǔ)疾病，或使用激素、免疫抑制劑，免疫功能低下，易引起腸球菌感染。結(jié)果顯示腸球菌總體耐藥水平較高，但對萬古霉素和利奈唑胺高度敏感，并且屎腸球菌的耐藥性總體上高于糞腸球菌，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視。其他常見革蘭陽性球菌如表皮葡萄球菌和無乳鏈球菌對多種抗菌藥普遍敏感度高。我院真菌檢出率5.26%，雖然對常用抗真菌藥物保持高度敏感，但鑒于真菌感染多為造成菌群失調(diào)所致［13］。臨床應(yīng)合理使用抗菌藥物，避免二重感染的出現(xiàn)。

將我院腎內(nèi)科病原菌耐藥性同腎內(nèi)科和全國醫(yī)院尿路感染的文獻數(shù)據(jù)進行比較，顯示，除屎腸球菌的三組數(shù)據(jù)基本一致外，其它均存在明顯差異，且未體現(xiàn)出趨勢上的規(guī)律性。雖然三組資料在監(jiān)測時間、地區(qū)范圍上存在不一致，但一定程度預(yù)示，對于其它年份、其它醫(yī)院、其它科室的細菌監(jiān)測結(jié)果只能借鑒參考，各醫(yī)院應(yīng)該實時開展針對各科室、各種細菌的細菌耐藥監(jiān)測工作。

(志謝:感謝重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研重點項目(2012-1-105)對本研究的資助，同時感謝重慶市紅十字會醫(yī)院臨床藥學(xué)室張敉在文獻數(shù)據(jù)挖掘和論文修改中給予的幫助)。

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