不同病區來源病原菌對頭孢曲松的耐藥分析

李萇清，張玉方

(重慶市紅十字會醫院，江北區人民醫院，臨床藥學室，重慶 400020)

頭孢曲松(ceftriaxone，CRO)是長效、廣譜的第三代頭孢菌素類藥物，由Roche公司研發，1982年首次在瑞士上市，1984年獲得美國 FDA批準［1］。由于CRO具有抗菌活性強、對部分β-內酰胺酶穩定、組織穿透力強、血清及組織中藥物濃度高、消除半衰期長等特點，故自上市以來一直是門急診、住院患者包括(ICU患者)抗菌治療中應用最多的藥物之一［2－4］。在臨床的廣泛應用必然導致細菌對其耐藥率的增加，并且因各病區使用CRO的頻度不同，各病區分離菌對CRO的耐藥情況也可能存在差異。迄今為止，尚無相關文獻報道。而近幾年各病區分離菌對CRO的耐藥數據均分散在各年份龐大的耐藥數據庫中，如從眾多的耐藥數據庫中把CRO的相關信息進行收集、整理，并進行數據挖掘分析，從而將各病區分離菌對CRO的耐藥情況進行全面、系統、準確的把握，對于不同病區臨床用藥選擇、抗菌藥物科學管理、新藥研發均具有重要意義。為此，本研究利用互聯網絡檢索了2009至2014年中國期刊全文數據庫上公開發表的關于細菌耐藥性監測的全部文獻，按一定標準進行納入和剔除，對入選文獻中有關CRO耐藥率的數據按照不同病區、不同細菌種類等進行歸類、計算和分析，以期對不同病區臨床分離菌對CRO的耐藥情況獲得初步了解。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

利用互聯網絡進入中國期刊全文數據庫(http://acad.cnki.net)，以標題含“耐藥”或含“敏感”并且全文含“頭孢曲松”為檢索條件，檢索2009至2014年公開發表的關于細菌耐藥性監測的全部文獻。

1.2 文獻篩選

1.2.1 文獻納入標準 納入文獻須滿足下列條件:針對某地區二級甲等以上綜合醫院各科室致病菌的耐藥性監測;耐藥性監測時間段為1年內;臨床常見菌耐藥監測的一次文獻;各病區分離菌對CRO的耐藥率和耐藥菌株數均為具體數值;藥敏檢測采用公認的方法。

1.2.2 文獻剔除標準 納入的文獻如存在下列情況則予以剔除:只針對臨床細菌中的某一種屬細菌的耐藥性監測;只針對專科醫院的耐藥監測;臨床常見菌耐藥監測有關的二次、三次文獻。此外，對于重復報道的數據只取其中的一篇文獻，優選數據全面或(和)連續幾年監測或(和)核心期刊發表的文獻。

1.3 統計學分析

根據文獻報道的耐藥率、敏感率和菌株數，分層計算不同病區、不同年份、臨床常見不同種屬菌對CRO的耐藥率、敏感率，并進行匯總分析。

2 結果

2.1 各病區分離菌對CRO的耐藥情況

表1 各病區臨床分離菌對CRO的耐藥情況

由表1可見，門急診檢出較多的菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，分別占總菌株數的62.72%和20.82%，耐藥率分別超過50%和40%，同時檢出了他莫拉菌和流感嗜血桿菌，耐藥率均較低，不足20%，但他莫拉菌對CRO的中介率高達24.24%。普通住院病區檢出較多的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，分別占總菌株數的 32.78%、21.98%、16.14% 和 15.44%，除奇異變形菌和褪色沙雷菌的耐藥率低于40%、肺炎克雷伯菌耐藥率為47.43%外，其余菌的耐藥率均超過50%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對CRO的中介率在28%以上;ICU檢出較多的菌種為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，分別占總菌株數的 31.17%、22.21%、19.84%和9.22%，除褪色沙雷菌的耐藥率低于40%、奇異變形菌的耐藥率為47.93%外，其余菌的耐藥率均超過50%，大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率均超過75%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對CRO的中介率分別為27.14%和18.42%。

2.2 臨床分離菌對CRO的耐藥率在不同病區間的比較

由表2可見，除奇異變形菌外，其他菌對CRO的耐藥率由高到底依次為ICU、普通住院病區和門急診，而奇異變形菌對CRO的耐藥率ICU和普通住院病區接近，但明顯高于門急診。

表2 臨床分離菌對CRO的耐藥率在不同病區間的比較

2.3 各病區分離菌對CRO的耐藥情況匯總

由表3可見，門急診檢出細菌總數較低，分離菌對CRO的耐藥率由高到低分別為ICU、普通住院病區和門急診，除門急診耐藥率為48.41%外，均超過50%，且普通住院病區和ICU的中介率較高。

表3 各病區分離菌對CRO的耐藥情況匯總

3 討論

結果顯示，門急診檢出細菌總株數較低，可能由于門診患者其流動性較大，較少留取培養標本，臨床醫生也多經驗用藥［12］。在檢出菌種上，除門急診檢出少量他莫拉菌和流感嗜血桿菌外，其它均為腸桿菌科細菌，說明對CRO耐藥的關注重點是腸桿菌科細菌，可能是由于臨床選擇CRO更傾向于治療腸桿菌科細菌所致感染，以及近幾年腸桿菌科細菌對CRO耐藥問題表現得更為突出有關。根據檢出菌株數量判斷，門急診檢出較多的為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，而普通住院病區和ICU檢出較多的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，占到檢出菌總數的80%以上，應是耐藥監測關注的重點。

耐藥率的高低直接決定了抗菌藥在臨床的使用地位。結果顯示，門急診檢出的流感嗜血桿菌對CRO的耐藥率較低，敏感率高達96.93%，提示選用CRO可取得較佳的療效。檢出的他莫拉菌對CRO的耐藥率也較低(為13.52%)，但其中介率高達24.24%，應密切監視其耐藥趨勢。大腸埃希菌在門急診、普通住院病區和ICU中對CRO均有較高的耐藥率，依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，在門急診和普通住院病區應當參照藥敏結果選用，而在ICU中應當暫停CRO的臨床應用。肺炎克雷伯菌在門急診、普通住院病區和ICU中對CRO的耐藥率分別超過30%、40%和50%，應當分別采取預警、慎重經驗用藥和參照藥敏試驗結果選用等措施。而對于普通住院病區和ICU中檢出的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，耐藥率最低的超過57%，更值得注意的是，其中介率均較高，敏感率均在14%以下，應當暫停選用CRO治療。從不同病區分離菌對CRO耐藥的匯總結果可以判斷，CRO在門急診應當慎重經驗用藥，在住院病區應當參照藥敏試驗結果選用。結果還顯示，不論從具體種屬細菌的耐藥情況判斷，還是從不同病區的耐藥率匯總結果，均顯示出細菌對CRO的耐藥率以ICU最高，門診最低，充分說明了細菌耐藥性與抗菌藥物的應用密切相關，因此要合理使用抗菌藥物［7］。

總之，除門急診檢出少量他莫拉菌和流感嗜血桿菌外，門急診、普通住院病區和ICU分離致病菌主要為腸桿菌科細菌，而腸桿菌科細菌對CRO的耐藥情況均非常嚴重，不容忽視，必須重視抗菌藥物合理化運用及管理，加強細菌耐藥性監測。鑒于產ESBLs依然是導致腸桿菌科細菌耐藥的主要機制之一［13］，且CRO于其它同類抗菌藥的耐藥情況并非完全一致，故CRO酶抑制劑復方或許已是治療CRO耐藥菌株感染的較佳選擇。

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