案例教學法在血管外科研究生教學中的應用

桑宏飛，周為民

(1.蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004;2.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006)

案例教學法在血管外科研究生教學中的應用

桑宏飛1，周為民2*

(1.蘇州大學附屬第二醫院，江蘇 蘇州 215004;2.南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006)

目的:探討案例教學法(Case-Based Learning，CBL)在血管外科研究生教學中的應用和效果。方法:2005年來我科共招收碩、博士研究生33名隨機劃分為CBL教學組(n=18人)和傳統教學組(n=15人)。結果:CBL組在考試總成績及病案分析方面優于傳統教學組。在提高學習興趣及效率、臨床思維、交流與表達能力、促進師生溝通優于傳統組。結論:CBL教學法能有效提高教學質量，并獲得較高的評價，但須不斷更新病例庫，加強教師的主導作用，完善教學評價系統。

案例教學法;血管外科;研究生;教學

血管外科作為一門新興學科在綜合性醫院日益受到重視，學科具有專業性、實踐性強，知識更新快，新的治療理念及技術手段層出不窮等特點。培養出滿足臨床需要的血管外科醫師已成為研究生教育急需解決的問題。研究生具備了一定的理論知識，因此，在教學中更應注重培養研究生獨立的認知疾病、解決臨床實際問題、主動學習及促進發展學科的能力。2005年以來我們探索采用CBL教學法應用到研究生教學中，取得較好的教學效果。

一、對象與方法

1.研究對象。2005年至2013年我院血管外科招收的碩、博士研究共33人，碩士25人，博士8人，均為男性。年齡24-36歲。隨機分組，3人一組。其中CBL教學法18人，傳統教學法15人。帶教老師為具有豐富臨床經驗的副主任職稱以上的醫師。

2.教學方法。(1)CBL組:案例來源:一是我科病例庫(以往收治的臨床病例的收集及整理);二是研究生臨床工作中接觸到病例。教案實施:研究生全程參與臨床診療工作，帶教老師結合實際病例鼓勵學生通過獨立思考作出診斷，并提出治療方案。教師根據不同的診療階段設計問題，引導研究生自主學習。每周組織一次病例討論，討論中要求研究生提前根據臨床資料，病史特點，做出初步診斷及治療方案。討論中要求每位研究生都要發表自己的看法和觀點。研究生發言后，教師根據病種，將病例庫中同類疾病引入討論環節，進行病例相關重點內容的講解，分析診斷思路，評述治療難點，介紹本病國內外研究熱點及最新動態，拓展研究生的思路，加深對相關疾病的認知。討論中教師要有意識、有目的地引導并鼓勵研究生大膽質疑，發揮學生的主觀能動性，提出推理和設想，培養他們的創新思維能力。病例討論結束時，教師指出研究生在討論中出現的主要問題，糾正一些模糊認識及錯誤的觀點，并以小結形式總結歸納所學的知識。(2)傳統教學組:按照教學大綱的要求以具體疾病制作多媒體課件，用傳統講授方式講解血管外科常見疾病的病因、病理生理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療原則及方式。同時，在帶教教師的指導下完成臨床工作，如:查房、病歷書寫、術后切口換藥、介入及手術操作等，并參加科室病例討論。

3.效果評價。(1)考試。圍繞教學知識點出考試題對研究生生進行測驗，試題分理論和病案分析兩部分，理論部分占80%，包括選擇題、判斷題、簡答題;病案分析部分占20%，測試基本知識點、臨床病案分析、鑒別診斷和治療計劃的能力。比較CBL組和傳統教學組的考試成績。(2)問卷調查。采用自行設計滿意度問卷調查研究生對教學法的評價。調查內容分7項(提高學習興趣及效率、提高臨床思維、促進知識的掌握與應用、拓寬知識面、提高交流與表達能力、促進師生溝通、學習壓力)，每項有滿意及不滿意2種選擇，滿意率以選擇滿意數來計算百分率，了解兩組研究生對教學法的態度與評價。

4.統計方法。采用SPSS 18.0對數據進行處理，統計方法t檢驗和x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、結 果

1.考試成績比較。CBL組和傳統教學組在理論考試部分成績無顯著性差異;但進一步分析發現，在理論部分的選擇及判斷題上，即臨床判斷、邏輯能力兩組有差異;在簡答題無明顯區別，表明記憶能力無區別。病案分析方面:兩組的成績顯著性差異，主要體現在臨床病例分析和鑒別診斷上，而在基礎知識點和治療原則上無顯著性差異，即CBL組學生的臨床分析能力優于傳統教學組。兩組在總成績方面存在顯著差異(見表1)。

2.問卷調查。分析問卷調查結果發現，CBL組學生認為其在提高學習興趣及效率、提高臨床思維、提高交流與表達能力、促進師生溝通優于傳統教學組，但CBL組研究生感覺上課有壓力明顯高于傳統教學組。促進知識的掌握與應用、拓寬知識面兩組無顯著差異(見表2)。

表1 兩種教學模式測試成績比較(±s)

表1 兩種教學模式測試成績比較(±s)

分組 n 理論成績 案例分析成績 總分CBL 18 61.89±6.25 15.17±2.68 77.06±6.21傳統教學組 15 58.20±7.59 7.47±1.88 65.67±8.26 t — 1.53 9.34 4.52 P — 0.136 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩種教學模式的滿意度比較

三、討 論

1.CBL優勢。上世紀初美國哈佛大學醫學院最先將CBL應用于醫學教育，其教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”。教師有針對性選擇病例，根據學生所掌握的知識精心設計問題，而學生充分運用所掌握的知識，自主地進行分析或決策，運用科學的方法，作出正確的判斷和決策［1］。該教學方法已得到國外醫學教育專家的認可，認為能縮短了理論與臨床實踐之間的距離，擴大學生的知識面，培養學生理論聯系實際、分析和解決問題，特別鍛煉學生的決策能力及臨床應對能力。同時，CBL促進學生與教師及同學交流，調動學生學習積極性，激發了學生的學習動機，培養學生團結協作、積極進取的科學精神，提高了自身綜合素質。近年來CBL成為我國醫學教育改革的方向之一［2-3］。

2.教學實施的注意事項。CBL是以病例作為教學的起點和歸宿，選擇好、運用好、管理好病例是CBL教學法成功的關鍵。病例選擇要遵循典型性、真實性、前沿性及跨學科性的原則［4］。首先，要緊扣大綱選擇簡單的典型性病例，這些真實的病例能夠反映血管外科基礎知識、常見病診治等，有助研究生的理解和記憶;其次，為滿足更高層次的需求，還要選擇一些具有跨學科性復雜病例或運用新技術、前沿性病例，使研究生通過學習認識到疾病的多樣性、復雜性，對疾病的新研究方向、診療技術進展有深層次的認識。這些病例的講授拓展研究生的視野，提高其學習興趣，為今后臨床及科研打下扎實的基礎。病例運用上由淺入深，循序漸進，避免因病案復雜超出研究生知識范圍而對CBL產生厭倦。研究生隨機分配到治療組(治療組包括:指導教師、主治醫師、住院醫師、研究生)，以治療組為單位接觸患者，讓研究生參與患者的整個診療過程。研究生利用課外時間進行相關病例文獻檢索及閱讀，然后治療組成員間進行多次病例的分析與討論，主要由研究生發言，闡述診斷依據、診療方案、治療的風險及收益、預后，相關疾病循證依據及進展等，并形成匯報材料。最后，帶教教師主持各治療組進行病例討論，每位研究生必須認真回答其他組人員提出的疑問和質詢。帶教教師對該疾病進行綜合分析，系統化整個過程。經過數次訓練，提高其分析解決問題的能力，訓練其臨床診療思維。病例庫的管理十分重要。血管外科知識技術更新快，淘汰也快，要求教師平時收集及整理并定期更新病例庫，保證病例庫的先進性。這部分工作量較大，常需要2到3人分工負責。科內定期討論決定病例是否錄用。平時將錄用的病例制作成幻燈或視頻，方便以后應用。

3.教師的作用及要求。CBL教學對教師提出更高要求。課前要根據研究生的學習狀況和能力，選擇好適當病例，設計好問題，規劃好學習重點和難點，有針對性地開展討論。對CBL過程進行主動、有效的控制，一方面鼓勵研究生養成提出問題，靈活運用知識，拓寬診斷思路，解決問題的能力，另一方面，當討論存在爭議時，引導研究生回到討論的主題上來，以免破壞整個討論過程，背離CBL的最初目的。這些都要求教師應有扎實廣博的學科知識、豐富的臨床經驗及教學素養。

4.不足及改進之處。當前的教學考試評估系統，側重于背記，不利于CBL教學。我們在考試中增加了病例分析題的比例，并增添了問卷調查，以客觀、全面的比較兩種教學法。但缺少對研究生綜合能力的持續性評估，如CBL討論的表現、病例報告、學習記錄等。我們發現CBL組研究生的壓力較傳統組高，要求教師在教學中及時對學生進行心理疏導，以利于CBL教學的順利開展。

雖然CBL法可以提高研究生的臨床分析能力，但這并不等于可以忽視理論學習，提高研究生綜合素質仍需要將理論及臨床實踐有機結合起來。

［1］楊光富，張宏菊.案例教學:從哈佛走向世界——案例教學發展歷史研究［J］.外國中小學教育，2008(6):1-5.

［2］王華榮.以案例教學推動大學課堂教學模式改革的實踐與探索［J］.中國大學教學，2011(4):62-64.

［3］鄭葵陽，劉 瑩，徐繼承，等.構建醫學本科案例教學體系的實踐探索［J］.中華醫學教育雜志，2012，32(5):728-730.

［4］張家軍，靳玉樂.論案例教學的本質及特點［J］.中國教育學刊，2004(1):48-51.

G643

B

1002-1701(2015)10-0120-02

2014-10

桑宏飛，男，博士，教授，副主任醫師，研究方向:血管外科。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.061