現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用

謝似平，常 實(shí)，梁 莉，張霓妮，鄔 晶，張國(guó)剛

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用

謝似平，常 實(shí)，梁 莉，張霓妮，鄔 晶，張國(guó)剛*

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心，我院臨床技能訓(xùn)練中心利用Microsim醫(yī)學(xué)虛擬系統(tǒng)與SimMan高端綜合模擬人開展臨床思維訓(xùn)練，取得較為滿意的效果。總結(jié)分析醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)在臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用體會(huì)及優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為虛擬病例及綜合模擬病例教學(xué)更能加深學(xué)生對(duì)疾病的理解，有利于提高學(xué)生思維的獨(dú)立性、靈活性和邏輯性，是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床思維的一種有效手段。

醫(yī)學(xué)模擬教育;臨床思維能力;情景模擬教學(xué)

臨床思維又稱診斷思維，是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查獲得所需臨床資料，并對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過程［1］。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心，但事實(shí)上由于臨床工作的繁重、學(xué)生人數(shù)的增加、患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)等原因，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中較少有機(jī)會(huì)接受全面的臨床思維訓(xùn)練［2］。

我院臨床技能訓(xùn)練中心近幾年來將Microsim醫(yī)學(xué)虛擬系統(tǒng)與SimMan高端綜合模擬人應(yīng)用到本科生臨床思維訓(xùn)練中進(jìn)行教學(xué)模式改革的探索，并采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行病史采集、體格檢查及檢查結(jié)果分析等考核項(xiàng)目來衡量醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維能力。對(duì)2012-2014年度醫(yī)學(xué)本科生臨床思維考核相關(guān)成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將樣本按考試年份分為三組，以各項(xiàng)平均值及總分為觀測(cè)值，分別采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示，不同年份組在各項(xiàng)得分上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，總體呈逐年上升趨勢(shì)(見附表)，說明該模式對(duì)醫(yī)學(xué)本科生臨床思維能力的培養(yǎng)有較好效果。

附表 2012-2014年度臨床思維考核項(xiàng)目得分比較(±s)

附表 2012-2014年度臨床思維考核項(xiàng)目得分比較(±s)

注:＊＊表示P＜0.01

年份2012 2013 2014F病史采集 67.47±8.20 67.53±8.21 77.34±6.80 89.148＊＊體格檢查 67.54±12.27 72.06±10.25 73.13±10.25 12.310＊＊結(jié)果分析 66.11±13.44 73.69±12.68 69.91±12.42 15.713＊＊總分 66.93±8.72 70.30±8.35 72.63±8.14 19.182＊＊

一、醫(yī)學(xué)模擬教育的特點(diǎn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情況為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和一體化教學(xué)為特征，以虛擬模擬醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出特點(diǎn)。綜合模擬病例教學(xué)和虛擬醫(yī)學(xué)教學(xué)打破了傳統(tǒng)，可在較短時(shí)間內(nèi)向?qū)W生提供和傳遞大量信息，可讓學(xué)生在不同病例情景中反復(fù)訓(xùn)練臨床思維，不斷地豐富和增加感性認(rèn)識(shí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，有利于提高學(xué)生思維的獨(dú)立性、靈活性和邏輯性，使學(xué)生們逐步學(xué)會(huì)辯證地、全面地思考問題。模擬病例設(shè)計(jì)有完整的故事和劇情，學(xué)生可以像真正的臨床醫(yī)生一樣完成所有的診療過程，并允許其犯錯(cuò)而不必?fù)?dān)心出現(xiàn)醫(yī)療安全事故，實(shí)現(xiàn)了從技能培訓(xùn)向思維培養(yǎng)的發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生用思維指導(dǎo)技能。

二、Microsim醫(yī)學(xué)虛擬系統(tǒng)在臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用

Microsim醫(yī)學(xué)虛擬系統(tǒng)是一種運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬臨床場(chǎng)景的計(jì)算機(jī)軟件。醫(yī)學(xué)生可通過計(jì)算機(jī)操作使場(chǎng)景內(nèi)的醫(yī)患人員進(jìn)行溝通采集病史，并且進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行體格檢查和輔助檢查，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行治療和用藥，操作結(jié)束后，系統(tǒng)對(duì)操作者各項(xiàng)操作進(jìn)行評(píng)分和總結(jié)，學(xué)生可根據(jù)反饋評(píng)價(jià)重復(fù)練習(xí)直至通過。在使用模擬人進(jìn)行綜合病例模擬教學(xué)之前我們通常使用該虛擬系統(tǒng)進(jìn)行講授與練習(xí)，系統(tǒng)內(nèi)有編輯好的不同類別病例，教師只需在教學(xué)前選擇與教學(xué)目標(biāo)一致的病例，先示范講解再自由練習(xí)，在虛擬系統(tǒng)中成功的診療經(jīng)驗(yàn)有助于增加學(xué)生的自信，并促使其運(yùn)用在模擬病例中去進(jìn)一步證實(shí)。該系統(tǒng)最大的優(yōu)點(diǎn)在于使用方便，既可用于小組授課，也可用于學(xué)生自主訓(xùn)練臨床思維，除了可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)效率外，更能加深學(xué)生對(duì)疾病的理解，使其日后在臨床遇到相同疾病時(shí)，更有經(jīng)驗(yàn)去處理［3］。

三、高端綜合模擬人SimMan在臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用

(一)綜合病例模擬教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。

SimMan綜合模擬病人具有高度仿真效果，可觸診到動(dòng)脈搏動(dòng)，可模擬不同的呼吸音、心音和腸鳴音供學(xué)生聽診。教師可利用配套軟件進(jìn)行病例編輯，還可以將病例相關(guān)的檢查、影像圖片、陽(yáng)性體征等資料導(dǎo)入到病例中。除了系統(tǒng)中自帶的錄像評(píng)價(jià)反饋功能，我們同時(shí)結(jié)合外置錄播系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)。綜合病例模擬教學(xué)包括課前準(zhǔn)備情景模擬和觀摩課后討論書寫病歷報(bào)告等四個(gè)步驟，集“以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法”“情景化教學(xué)法”“小組教學(xué)法”“視頻反饋教學(xué)法”為一體，四人一組模擬問診、體格檢查、輔助檢查、治療處理等診療全過程，充分體現(xiàn)了學(xué)生的主動(dòng)性與實(shí)踐性，極大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，在理論知識(shí)與臨床實(shí)際之間起到了很好的橋梁作用。

(二)綜合病例模擬教學(xué)中教師、學(xué)生、技術(shù)人員的分工與合作。

病例模擬教學(xué)中教師的作用既是“導(dǎo)演”又是“配角”，在模擬教學(xué)開始前要選擇好“劇本”并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在模擬教學(xué)進(jìn)行中扮演“病人”或“家屬”與學(xué)生進(jìn)行對(duì)話交流，同時(shí)還要控制好整個(gè)情境的發(fā)展，在模擬教學(xué)結(jié)束后需對(duì)“演員們”的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。模擬教學(xué)的效果能不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)與教師的水平密切相關(guān)。

病例模擬教學(xué)中學(xué)生是“主角”，是模擬教學(xué)過程中的核心，起主導(dǎo)作用。“主角”要具有一定的理論基礎(chǔ)和臨床基本技能功底，在開始病例模擬前先了解“劇本”要求，定位好各自角色(如主管醫(yī)師、值班醫(yī)師、技術(shù)員、護(hù)士等)。扎實(shí)的基本功和充分的準(zhǔn)備是順利完成模擬過程的前提條件。

臨床技能訓(xùn)練中心的技術(shù)管理人員在模擬教學(xué)中起到的是“場(chǎng)務(wù)”作用，應(yīng)熟悉虛擬系統(tǒng)與模擬病人的各種功能，熟悉各類醫(yī)療設(shè)備與物品的用途和使用，能充分利用計(jì)算機(jī)與模擬技術(shù)，結(jié)合其它硬件設(shè)施如醫(yī)療設(shè)備、藥品、用物等，盡可能創(chuàng)設(shè)出逼真的臨床情景，為情景模擬教學(xué)的順利開展提供保障。

在綜合病例模擬教學(xué)中，教師是關(guān)鍵，學(xué)生是前提，技術(shù)管理人員是保障。教師、學(xué)生、技術(shù)管理人員既有各自的分工不同，也需要相互協(xié)調(diào)才能使模擬教學(xué)的開展達(dá)到滿意效果。教師在選擇模擬病例時(shí)應(yīng)考慮學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)和能力，在模擬過程中可根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)給予提示和引導(dǎo)。學(xué)生一般是以小組為單位，不同角色之間可以相互交流合作，按照教師的要求共同完成模擬診療過程。技術(shù)管理人員在模擬人準(zhǔn)備與場(chǎng)景布置中需與教師進(jìn)行溝通，在模擬病例開始前對(duì)教師與學(xué)生介紹環(huán)境及模擬人軟件系統(tǒng)的功能與使用。

(三)模擬病例設(shè)計(jì)的基本要素。

病例設(shè)計(jì)是模擬培訓(xùn)的核心，完整的模擬病例設(shè)計(jì)包含目標(biāo)、事件、背景、時(shí)間、評(píng)價(jià)表、討論內(nèi)容等基本要素。教學(xué)目標(biāo)的確立是病例設(shè)計(jì)的關(guān)鍵也是第一步，目標(biāo)要盡可能明確具體，每個(gè)字都要有明確定義，接下來事件、評(píng)價(jià)表、討論內(nèi)容等要素的設(shè)計(jì)均需緊密圍繞目標(biāo)進(jìn)行。時(shí)間的設(shè)計(jì)包括準(zhǔn)備時(shí)間、完成時(shí)間、討論時(shí)間，明確的時(shí)間安排有利于教師更好地掌控培訓(xùn)過程。

四、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)應(yīng)用中存在的問題與不足

虛擬醫(yī)學(xué)教育的缺點(diǎn)在于所有的操作都是通過計(jì)算機(jī)操作界面完成，缺乏真實(shí)感與實(shí)踐性，不利于溝通能力、實(shí)踐能力及應(yīng)急能力的培養(yǎng)。綜合病例模擬教學(xué)的缺點(diǎn)是需要耗費(fèi)較多的人力和時(shí)間，限制了學(xué)生經(jīng)常接受訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，對(duì)教師的要求也更高，除了要求教師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有較強(qiáng)的互動(dòng)能力和表演技巧，相比傳統(tǒng)教學(xué)需要花更多的時(shí)間進(jìn)行備課準(zhǔn)備。盡管SimMan綜合模擬病人具有高度仿真性，但有些癥狀和體征還是不能模擬，如抽搐、叩診、神經(jīng)反射等，與真實(shí)病人相比還是有差距，模擬過程也帶有一定的表演性，學(xué)生難免出現(xiàn)笑場(chǎng)、不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。因此醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的應(yīng)用只是臨床思維能力培養(yǎng)的一種有效手段，但不能完全取代床旁教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)［4-5］。

［1］楊光燃，姜立萍，錢冬梅.內(nèi)科教學(xué)中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(1):83-85.

［2］陳麗娜，李 飛，楊宗凱，等.關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維現(xiàn)狀的思考［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，1:94-95.

［3］伍麗燕，植瑞東，陳康敏.情景模擬教學(xué)法和虛擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法在臨床教學(xué)中的作用分析［J］.北方藥學(xué)，2013，10(7):152-153.

［4］沈寒蕾，程 鵬.SimMan綜合模擬人在內(nèi)科學(xué)教學(xué)應(yīng)用體驗(yàn)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(2):417-419.

［5］胡 靖，鄧云龍，袁 洪，等.應(yīng)用綜合模擬人實(shí)習(xí)教學(xué)培養(yǎng)診斷思維的實(shí)證研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(3A):30-33.

Using Modern Medical Simulation Technology in Clinical Thinking Training

Xie Siping，Chang Shi，Liang Li，et al
(Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410008，Hunan，China)

clinical thinking skills are the core of medical students’education.Using Micorsim and SimMan to train clinical thinking，our cnter has achieved satisfactory results.This study analyzed the application of simulation technology on the training of clinical thinking.The findings indicate simulated case study can help students gain deeper understanding of diseases and elevate their thinking ability.

medical simulation education;clinical thinking ability;scenario simulation teaching

G642

A

1002-1701(2015)10-0085-02

2014-10

謝似平，女，碩士研究生，助理研究員，研究方向:醫(yī)學(xué)模擬教育管理。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.042