《全生指迷方》茯苓丸及其應用初探?

張潔，潘桂娟

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700)

《全生指迷方》茯苓丸及其應用初探?

張潔，潘桂娟

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700)

《全生指迷方》茯苓丸由半夏、茯苓、枳殼、風化樸硝4味藥組成，有燥濕化痰、行氣散結之功，在臨床適用于痰濕壅滯臟腑、流注肢體筋脈以及痰氣結聚所致的各種病證，是治療濕痰證的代表方劑之一。

《全生指迷方》;茯苓丸;燥濕化痰;行氣散結

《全生指迷方》，又名《濟世全生指迷方》、《全生指迷論》，為北宋·王貺所撰，成書于北宋宣和年間(1119-1125年)。原書共三卷，書中收載有“茯苓丸”，但該書較早亡佚。清·修《四庫全書》時，紀昀、陸錫熊等從《永樂大典》中輯出該書部分內容，雖非全書已具大要，編為四卷。卷一論述診脈法，卷二至卷四論述寒證、熱證、痹癥、勞傷等20種病證及若干病證的醫論與方劑，現流傳較廣的是《四庫全書》版本。

后世醫家多以《指迷》茯苓丸治療“肩臂痛”，但于今本(《四庫全書》版本)《全生指迷方》中，并未見到相關記載。在南宋·王璆所輯《是齋百一選方》中，可以窺見該方全貌。《是齋百一選方》共二十卷。因王璆素喜搜集醫方，歷時19年將所集諸醫方分門別類，于南宋慶元二年(1196年)編輯成書，書中引用并詳細記載了《全生指迷方》所載茯苓丸(以下簡稱“《指迷》茯苓丸”)的藥物組成、炮制方法、用法用量、適用病機與主治病證，茲就《是齋百一選方》所載“《指迷》茯苓丸”探討如下。

1 《指迷》茯苓丸及其衍化方

1.1 《指迷》茯苓丸的組成及功效

《是齋百一選方·卷之五》關于“《指迷》茯苓丸”有如下記載:“治痰茯苓丸，本治臂痛，具《指迷方》中云，有人臂痛不能舉手，或左右時復轉移，由伏痰在內，中脘停滯，脾氣不流行，上與氣搏;四肢屬脾，滯而氣不下，故上行攻臂，其脈沉細者是也。后人謂此臂痛乃痰癥也，用以治痰無不效者。方藥:茯苓(一兩)、枳殼(麩炒去瓤，半兩)、半夏(二兩)、風化樸硝(一分)。上4味為細末，生姜自然汁煮糊為丸，如梧桐子大，每服30丸，生姜湯下。累有人為痰所苦，夜間二臂常若有人抽牽，兩手戰灼，至于茶盞亦不能舉，只以此藥治之，皆隨服隨愈。世間所謂痰藥者多矣，至于立見神效，未有如此藥之妙也。［1］”

《是齋百一選方》上述方論表明，該書“治痰茯苓丸”實源于《指迷方》，適應病證為臂痛;適應病機是伏痰在內，中脘停滯，脾氣滯而不下，上行攻臂;方用茯苓(一兩)、枳殼(麩炒去瓤，半兩)、半夏(二兩)、風化樸硝(一分);煎服方法是諸藥為沫，姜汁糊丸，姜湯下。

《指迷》茯苓丸方中，半夏燥濕化痰，茯苓健脾滲濕、濕去則痰不生;枳殼條暢氣機，氣行則痰濕行;風化硝軟堅滌痰，堅去則痰不固。此方功效特點正如清·汪昂在《醫方集解·除痰之劑第十五·茯苓丸》中所云:“此足太陰、陽明藥也。半夏燥濕，茯苓滲水，枳殼行氣，化硝軟堅去堅痰，生姜制半夏之毒而除痰。使痰行氣通，臂痛自止矣。［2］”

后世醫家基于臨床實踐經驗，對《指迷》茯苓丸的認識和應用又有所拓展。主要體現在治療病證方面，原方主治臂痛，后世逐漸拓展到治療“痰停中脘，兩臂疼痛，食滯，脘痛拒按”［3］;痰濕“蓄于脅下，脅痛干嘔，往來寒熱”［4］;“背上凜凜畏寒”［5］等;還用于治療“婦人產后發喘，四肢浮腫”［6］及外科瘰疬等病證。如清·王孟英《雞鳴錄·外科第十五》云:“以《指迷方》茯苓丸，治瘰疬流注輒效，初起者應手而瘳。［7］”《指迷》茯苓丸用于治療多種病證，如肩臂痛、喘、脅痛、干嘔、瘰疬等，這些病證均是因脾氣虛、濕痰停滯或流注于周身各部位所致。

1.2 《指迷》茯苓丸的衍化方

《指迷》茯苓丸在后世臨床應用過程中，基于主治病證衍化為多首方劑，如《癥因脈治》的“指迷丸”、《御藥院方》的“赤茯苓丸”、《古今醫鑒》的“加減茯苓丸”等。

“指迷丸”，出自明·秦景明所撰《癥因脈治·卷二》:“痰飲在胃，每多攻注，四肢肩背，或為麻木，軟痹腫痛，指迷丸主之。半夏(四兩)，白茯苓(三兩)，廣皮(三兩)，枳殼(一兩)，元明粉(一兩)，甘草(五錢)。［8］”此方由《指迷》茯苓丸加廣皮、甘草而成，燥濕化痰并增強理氣和中之效。

“赤茯苓丸”出自元·許國禎所撰《御藥院方·卷三》:“赤茯苓丸，治痰飲氣痞。赤茯苓(去皮)、檳榔、枳實(麩炒，去穰)、白術、半夏曲(各等分)”，該方由《指迷》茯苓丸方易枳殼為枳實，去樸硝加檳榔、白術而成。在化痰行氣的基礎上，健脾益氣、散結消痞。

“加減茯苓丸”出自明·龔信所撰《古今醫鑒·卷十》，由《指迷》茯苓丸去枳殼加陳皮、海桐皮、姜黃、木瓜、甘草、白芍、黃芪、桂枝組成。龔信云:“加減茯苓丸治濕痰壅滯，經絡不通，兩臂作痛，不能梳洗，及治手足疼痛麻痹，行步艱難，服之神效。［9］”此方所治臂痛及手足疼痛麻痹皆是因濕痰壅滯所致。此方較之《指迷》茯苓丸，雖少了枳殼，但有陳皮健脾理氣，更有芍藥、甘草酸甘化陰、緩急止痛，海桐皮、木瓜、桂枝等通經活絡。

以上3首方劑是在《指迷》茯苓丸方基礎上，加入健脾理氣、通絡和中之品而成，但并未改變其原方“燥濕化痰、行氣散結”的功效。因此，以上3方對于痰濕停聚所致肩臂四肢疼痛、麻木者有異曲同工之效。但這3首方劑遠不如《指迷》茯苓丸應用廣泛，也未引起后世學者重視。

2 對《指迷》茯苓丸的辨析

2.1 對《指迷》茯苓丸方名的辨析

《指迷》茯苓丸之異名，有茯苓丸(《婦人大全良方·卷三》)、治痰茯苓丸(《是齋百一選方·卷五》)、消痰茯苓丸(《仁齋直指方論·卷十八》)、千金指迷丸(《醫學入門·卷七》)、世傳茯苓丸(《證治準繩·女科·卷二》)、茯苓指迷丸(《醫宗金鑒·卷四十一》)等。

方名藥物主治指迷茯苓丸茯苓(一兩)、枳殼(麩炒去瓤，半兩)、半夏(二兩)、風化樸硝(一分)臂痛不能舉手，或左右時復轉移，夜間二臂常若有人抽牽，兩手戰灼，至于茶盞亦不能舉茯苓丸茯苓(一兩)、半夏(二兩)，臂痛不能舉，或左或右，時復轉移一臂枳殼(半兩，制)、風化樸硝(一兩)消痰茯苓丸半夏(四兩)、茯苓(二兩)、枳殼(一兩)、風化樸硝(半兩)臂痛不能舉手，或左右轉移，或兩臂如人抽拽世傳茯苓丸茯苓、半夏(姜制，各二兩)治手臂抽牽，或戰掉不能舉物;又治脾氣虛弱枳殼(麩炒，半兩)、風化樸硝(一兩)痰邪相搏，停伏中脘，以致臂內筋脈攣急而痛。千金指迷丸半夏曲二兩、白茯苓(虛人用乳汁蒸，耳聾氣壅，上焦諸風熱頭風等證，竹瀝入姜汁又用生地汁浸蒸)、枳殼(用麥麩醋水炒)各一兩，風化硝一錢半瘦人血少用砂仁同酒浸蒸，去砂仁，白湯下二三百丸，以利為功茯苓指迷丸茯苓、風化樸硝、枳殼、半夏治一切痰飲平和(非寒實、熱實)之證

這些異名方劑，雖然在藥物炮制與劑量上略有差異，但其所用藥物相同。亦即，都是由半夏、茯苓、枳殼、風化樸硝四味藥組成。其所治病證(除千金指迷丸)，都屬濕痰停聚所致臂痛不舉，或抽牽、戰掉、筋脈攣急而痛等。

此外，統計名為“茯苓丸”的方劑共計約50余首，收載于《千金要方》、《景岳全書》、《醫方類聚》、《醫心方》、《太平圣惠方》等20余部醫籍中，這些方劑在組成、功用等方面均有別于《指迷》茯苓丸，不可混淆。

2.2 《指迷》茯苓丸與其他治濕痰方劑辨析

治療濕痰證的代表方劑有二陳湯、導痰湯、《指迷》茯苓丸等，這些方劑既有相同之處又有某些差異，茲就其共性與區別簡要辨析如下。

方劑藥物功效主治指迷茯苓丸半夏茯苓枳殼風化樸硝注經絡證二陳湯半夏白茯苓橘紅甘草燥濕化痰，行氣散結痰伏中脘，流理氣和中，燥濕化痰濕痰證導痰湯半夏赤茯苓橘紅天南星燥濕祛痰，行氣開郁痰厥證

三方共同藥物是半夏、茯苓，同具健脾燥濕、化痰行氣之功，但其行氣、散結、化痰力度不同，故適應病證也略有差異。《指迷》茯苓丸較二陳湯少橘紅、甘草、烏梅，多枳殼、風化樸硝，其燥濕行氣之力與二陳湯相似，但軟堅消痰散結之力明顯增強。二陳湯甘緩，適用于脾胃不和、濕痰為患的各種病證。

《指迷》茯苓丸消痰散結，對于頑痰所致或濕痰結聚所致病證效專力強。《指迷》茯苓丸較導痰湯少天南星、橘紅，多風化樸硝，行氣之力略遜于導痰湯，但方中風化樸硝下消痰積并治經絡之痰濕，對臂痛重著而非酸痛者用之極效;導痰湯行氣之力頗著，對氣機痹阻之痰厥證尤為合適。

3 《指迷》茯苓丸的臨床應用

3.1 主治痰濕郁滯所致肩臂疼痛

《指迷》茯苓丸主治濕痰所致肩臂疼痛，古今多部記載該方的著作都肯定了《指迷》茯苓丸治療肩臂疼痛的顯著效果。張景岳在《景岳全書·卷之五十四書集·古方八陣·和陣》中更是推崇此方為“治痰第一方”［11］。濕痰所致肩臂疼痛的病機，屬于中焦氣化不利、中脘濕痰積聚、脾氣壅滯而運化失常，濕痰郁滯于肩臂，故應用此方治療肩臂疼痛需排除外傷或勞傷等因素。濕痰所致肩臂疼痛，因疼痛而不能舉手，或左或右，時復轉移一臂，或是臂痛不能伸，兩手戰掉。現代文獻中，《指迷》茯苓丸主治的疾病中肩周炎占將近半數之多。臨床實踐證明，辨證得當此方則效速力專，茲舉有效病例如下。

3.1.1 周迎春治療臂痛［12］周迎春治療趙某男性右臂疼痛，同側肩背痛脹，抬舉不便，患者服抗風濕藥及止痛片并外貼傷濕膏等均無效，診其食欲不佳，胃脘脹滿，且體胖、苔白、脈沉細而滑，俱是痰濕之象。脈證合參，診病為痰濕痹阻，以燥濕行氣之茯苓丸治之，并加白術、桂枝溫化痰濕，正和治病求本之旨，5劑則癥去其半，再進7劑而右臂、肩背疼痛消失，抬舉自如。

3.1.2 李清學治療臂痛［13］李清學治療王某男性之臂痛，該患者體型肥胖、面赤氣粗、飲食不節、生活不規律，屬于痰濕體質。中午飲酒后睡臥當風，醒后即右上肢疼痛難忍、不能抬舉，大便干結難行，開始考慮其是風痹，但查其四肢血管未有病變，其脈六部滑實，右關尤盛，皆是痰濕之象。考慮其是濕痰停滯所致之臂痛，治用《指迷》茯苓丸加姜黃，1劑大便得通，2劑臂痛大減，3劑其病若失。

3.1.3 胡益利治療肩周炎［14］胡益利治療吳某女性左肩疼痛半年，不能上舉，伴頭暈、頸項疼痛、左上肢麻木、腫脹，舌淡胖、苔白膩、脈沉滑，X片亦無陽性反應，證屬痰濕內停、流注關節。中醫診斷痹癥，西醫診斷肩周炎，用茯苓丸燥濕化痰、行氣散結，再加桑枝、伸筋藤通絡止痛，方僅7劑則疼痛明顯減輕，續服7劑諸證消失，因其辨證準確，用藥得當，故能立竿見影。

需指出的是，肩臂痛、麻木有因于痰濕者，也有其他因素所致者。如清·程鐘齡《醫學心悟·卷三·肩背臂膊痛》指出:“肩背痛，古方主以茯苓丸，謂痰飲為患也，而亦有不盡然者。凡背痛多屬于風……背為諸腧之所伏，凡風邪襲人，必從腧入，經絡之病也……宜用秦艽天麻湯。［15］”病案中患者肩臂疼痛，往往是先從風治而罔效，后改用《指迷》茯苓丸而速效。故臨證治療肩臂疼痛不可見痛即用《指迷》茯苓丸，亦不可見疼痛、麻木即用風藥，當細察病情、明辨病機，不得輕率施用。凡屬濕痰為患者立即施用，屬風邪鼓動者祛風散邪，屬風邪、痰濕共同為患者則化痰、疏風并用。

3.2 兼治痰濕積聚所致腫瘤、痰核、瘰疬、積聚病證

《指迷》茯苓丸除適于治療痰濕郁滯所致肩臂痛以外，還適于治療痰濕凝聚而形成的腫瘤、痰核、瘰疬、積聚等病證。如古代文獻中記載，此方可以用于治療項間瘰疬、流痰結核。另據現代文獻報道，腦部腫瘤［16］、轉移性骨癌、肺部包塊［17］等腫瘤疾病以及十二指腸壅積［18］、黏連性腸梗阻［19］等積聚病證也用此方化裁治療。

3.2.1 邵杏泉治療瘰疬痰核［20］邵杏泉治療某患濕痰素重之體，痰濕流注而成流痰結核或項間瘰疬移動不消者，投《指迷》茯苓丸重方外加海藻、昆布、白芥子、山慈菇咸寒軟堅或青皮、陳皮、橘紅、旋覆花等健脾理氣。

按:痰核泛指體表的局限性包塊，瘰疬是串生在頸部或耳后的結塊，兩者多因脾弱不運、濕痰結聚于皮下而成，癥見皮內生核、多少不等，包塊不紅不熱，不痛不硬，推之可移。案中或是痰濕素重之體，或是脾虛痰濕不運，痰濕結聚則為塊為癘，用《指迷》茯苓丸燥濕化痰、行氣散結，更有山慈菇、海藻、昆布等化痰軟堅散結，青皮、陳皮、橘紅等健脾行氣，白芥子、旋覆花下氣消痰并治痰核瘰疬。

3.2.2 黃九齡治療轉移性骨癌［21］黃九齡用《指迷》茯苓丸化裁治療吳某惡性腫瘤疼痛，患者為轉移性骨癌，除骨癌癥狀(胸痛難忍，莫可名狀，胸悶氣促)外，尚有時吐濁痰、形體肥胖、舌苔白膩、脈象沉滑等表現，屬于濕痰阻滯、氣機不暢、不通則痛。用《指迷》茯苓丸本方加桔梗宣肺祛痰，鹿角片補腎壯骨，后胸痛減輕夜能入睡。待諸證好轉，風化樸硝減量、鹿角片增量并加入黨參扶正補氣。

痰濕結聚之腫瘤、痰核、瘰疬、積聚，在疾病之初多是因氣機不暢，故在治療中都要先理氣機。《指迷》茯苓丸用枳殼調暢氣機，半夏、茯苓化痰祛濕。該方中再加入1味樸硝，則非一般化痰劑可比，不僅化痰之力較強，又能軟堅散結或攻下痰結，對于濕痰凝聚或與氣結聚之證尤為適用。

3.3 亦可用于治療痰濕所致其他病證

在古今醫籍中，還記載有用《指迷》茯苓丸治療的其他多種病證，如咳喘、眩暈、嘔吐、驚悸、脘痛、脅痛、浮腫等病所見痰濕證，但其具體適用指征尚有待進一步明確。若確實屬于濕痰中阻所致，二陳湯等燥濕化痰劑也可應用。但針對濕痰郁積日久，以致眩暈、咳喘不止者，更適于用《指迷》茯苓丸治療。

3.4 在某些疾病過程中辨證使用

中風、癲狂等疾病過程中，有時也會選用《指迷》茯苓丸。如中風大多屬于內風挾痰之風痰證，采用大劑量息風通絡之品(白蒺藜、胡麻、鉤藤、防己、桑枝、海風藤、秦艽等)合《指迷》茯苓丸治療;癲狂大都屬于濕痰郁熱化火，故用清熱開竅之藥(犀角、石膏、菖蒲、膽星、竹瀝、知母、黃連、黃芩、羚羊角、石決明、川貝母等)，與《指迷》茯苓丸共同煎服。

總之，茯苓丸的適用病機是中焦氣化不足，脾虛生濕，濕聚生痰;痰濕壅滯臟腑，或流注肢體經絡，或與氣結變生諸證;當病機發生轉化或兼夾其他邪氣為患時，需辨證運用此方。

綜上所述，《指迷》茯苓丸確屬經實踐證明卓有療效的方劑，若用之得當往往藥到病除。臨床上久治不愈的慢性疼痛性疾病以及頑痰痼疾悉可辨證用之。但當代介紹或探討該方的文獻相對較少，缺乏對該方的全面認識和必要重視。為此，筆者就《指迷》茯苓丸的出處、功用、衍化及臨床應用作如上探討。

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R289.5

:A

:1006-3250(2015)05-0495-04

2015-01-17

中央科研院所自主選題項目(YZ-1322);科技部973計劃課題-中醫理論體系框架結構的系統研究(2013CB532003);科技部基礎性工作專項(2009FY120300)

張潔(1989-)，女，河北人，醫學碩士，從事中醫痰證治則治法的臨床與研究。