替羅非班聯合血栓抽吸術在老年急性心肌梗死患者中的療效和預后分析

何衛斌

臨床工作中急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是心內科常見的危重癥，病變血管內斑塊破裂血栓形成是其主要病因。急診經皮冠狀動脈腔內成形術（PCI）在臨床中應用越來越多，在治療ASTEMI中挽救了許多患者的生命。但是單純PCI術不能完全清除病變血管內血栓，且有可能增加血栓形成的危險，引起遠端栓塞和微循環功能不全，不利于心肌再灌注致心血管事件增多。本研究采用血栓抽吸導管經導管冠狀動脈行血栓抽吸術（PT）聯合應用替羅非班來清除治療老年ASTEMI患者的冠脈內血栓，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年12月住院經冠狀動脈造影確認梗死相關動脈且行急診PCI的老年STEMI患者39例作為研究對象，STEMI診斷標準參照《STEMI診斷和治療指南2010中國》。排除標準：發病時間>12 h，1個月內有重大手術、外傷，出血性疾病，腦血管意外和血小板減少癥，有抗血小板藥物過敏史，嚴重感染，肝腎功能障礙。采用隨機數字表法將所選患者分為兩組，對照組19例，其中男16例，女3例，平均年齡（66.9±6.8）歲；試驗組20例，其中男16例，女4例，平均年齡（65.5±5.6）歲，兩組年齡、性別、梗死病變血管、手術情況等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予以雙抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，同時予以阿托伐他汀鈣片和低分子肝素等常規藥物治療，然后直接行急診PCI治療；試驗組在對照組常規藥物治療的基礎上，行PCI術前給予普通肝素100 U/kg，手術時間超過2 h再根據活化凝血時間（ACT）結果適量補充。冠狀動脈造影證實梗死病變血管處有明顯血栓負荷后，立即給予替羅非班，替羅非班（武漢遠大制藥廠生產，欣維寧）的使用方法：冠狀動脈內推注10 μg/kg，劑量用生理鹽水稀釋成20 mL，冠脈內3 min內注射完畢，然后繼續以0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入持續36 h。血栓抽吸方法：試驗組患者在冠狀動脈造影后，行PCI前給予血栓抽吸，選擇6F/7F指引導管，先用0.014″普通軟導絲或中等硬度導絲通過病變部位，經導絲直接送Diver CE血栓抽吸導管至血栓部位遠端約2 cm處，導管尾端接20 mL注射器手動持續負壓抽吸，同時緩慢后撤導管，并使之通過病變部位。根據造影結果可以多次反復抽吸至血栓影消失或減小，前向血流改善。充分抽吸后依據病變特點決定是否行球囊擴張，再選擇合適直徑的支架，進行支架植入術，術中盡可能一次擴張支架球囊到位（盡量避免高壓及多次擴張）。結果滿意后進行多個最佳體位造影觀察。由具有心內科介入手術資質醫師操作完成。

1.3 觀察指標 （1）冠狀動脈血流分級的判定：采用TIMI血流分級，分為TIMI 0~3級，術后由心內科介入醫師根據冠脈血流情況，進行TIMI分級，分級越高冠狀動脈再灌注情況越好。（2）ST段回落：2 h內梗死部位對應導聯ST段回落≥50%定義為ST段回落。（3）采用改良的TIMI出血標準，將出血程度分為輕微或嚴重出血。其中輕微出血是指黏膜、牙齦出血，糞便隱血，穿刺點滲血等情況；嚴重出血是指血常規血紅蛋白水平下降超過3 g/L的出血或紅細胞壓積下降≥0.12并需要輸血，或者出現顱內出血。（4）兩組患者出院后均隨訪6個月，分別于術后30 d和術后6個月觀察隨訪指標。術后30 d及6個月不良心血管事件（MACE）包括心絞痛、再次心肌梗死、心源性死亡及支架內血栓形成。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 17軟件進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后TIMI血流及出血發生率比較 術后試驗組TIMI 3級發生率高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組3例輕微出血患者分別是黏膜出血、牙齦出血、穿刺點滲血，對照組有1例輕微出血為穿刺點滲血，兩組輕微出血及嚴重出血情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后ST段回落及MACE發生情況比較 術后試驗組ST段回落率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后30 d及術后6個月，試驗組MACE發生率發生率均較對照組低，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組術后TIMI血流及出血發生率比較 例（%）

表2 兩組術后ST段回落及MACE發生情況比較 例（%）

3 討論

臨床上發現，單純的PCI目前無法完全消除部分患者冠脈內已經形成的血栓，而這些血栓在PTCA或是植入支架時會碎裂并流向梗死相關動脈（IRA）的分支及遠端，導致心肌組織微循環出現再灌注嚴重不足，療效和預后不能十分滿意[1]。目前國內外對這些患者預防發生以上現象的方法主要有兩種，應用血栓抽吸導管去除血栓和藥物強化抗栓治療[2]。血栓抽吸裝置是心內科臨床工作中常用的一種介入治療導管，有較好的破碎和吸出血栓功能。

本研究中在介入手術后試驗組TIMI3級發生率及ST段回落率均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；替羅非班聯合PT不僅可以改善老年STEMI介入手術前冠脈血液循環，而且可以提高PCI術后TIMI血流分級，增加老年STEMI病變血管引起缺血心肌的供血。急診PCI術中應用血栓抽吸裝置不增加手術復雜性，操作簡便易行，不延長介入手術時間，與傳統的直接PCI相比，血栓抽吸裝置可改善STEMI患者的心肌微循環再灌注[3]。

國內有研究表明鹽酸替羅非班能明顯減少急性心肌梗死（AMI）患者隨訪期間主要不良心臟事件（MACE），提高PCI成功率[4-5]。在急診PCI中應用替羅非班可以加快機體抑制血小板作用，改善缺血心肌冠狀動脈血流，防治急性、亞急性血栓形成，減少急性心肌梗死患者缺血終點事件的發生，在臨床工作中替羅非班應用已經越來越多。大量臨床和動物研究已經證實，替羅非班可以明顯減少因急性缺血所致的心肌損傷[6-7]。國外多中心研究說明應用阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物，靜脈聯合應用低分子肝素和替羅非班的介入手術治療患者冠脈供血較對照組明顯增加，兩組介入手術后復合缺血事件沒有明顯差異[8]。文獻[9]研究中替羅非班組術后6個月主要終點事件發生率也比對照組低。這些結果充分支持替羅非班在介入手術中及老年STEMI中的應用。雖然替羅非班能進一步改善缺血心肌供血，降低介入手術后復合缺血事件發生率，但是仍然有研究指出其出血并發癥有所增高[10]。Labinaz等[11]的一篇薈萃分析則表明應用中劑量鹽酸替羅非班不會增加STEMI介入術后患者嚴重出血的風險，但輕微出血的風險會有所增加。

本研究術后30 d試驗組MACE發生率明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組患者未發生支架內血栓形成，而對照組患者發生1例支架內血栓形成。術后6個月試驗組MACE發生率低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組輕微出血及嚴重出血發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），證明試驗組治療方法在介入手術治療中的療效和安全性是可靠的。以上結果表明在老年STEMI介入手術治療的基礎之上，聯合應用替羅非班可以進一步抗血小板聚集，防止老年STEMI中冠狀動脈病變血管血小板血栓的形成，從而減少缺血終點事件的發生率。事實上許多開展介入手術的醫院在STEMI介入手術中聯合應用替羅非班已越來越廣泛，在STEMI介入手術中替羅非班的使用是相對安全的。國內有很多研究者已經通過臨床研究證實了在急診PCI中應用血栓吸取術聯合替羅非班處理治療病變血管內血栓的療效及安全性是可靠的，在能夠開展冠心病介入手術的醫院值得推廣使用[12-16]。

本研究結果顯示試驗組術后TIMI血流分級、2 h ST段回落率和隨訪30 d、6個月MACE發生率與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。以上研究結果說明PCI+PT術聯合替羅非班治療老年STEMI可以明顯改善梗死血管再通后的TIMI血流情況，ST段回落率明顯增高，隨訪30 d、6個月心血管事件發生率降低，具有較好的療效和良好的預后。顯而易見，在急診PCI中應用血栓吸取術聯合應用替羅非班是處理病變血管內血栓的一種有效的介入手段，并能明顯改善患者的心肌再灌注和預后。所以對于老STEMI在急診PCI中應用血栓吸取術聯合替羅非班治療可以提高冠狀動脈病變血管的灌注，挽救更多的缺血心肌，進一步改善患者預后。本研究觀察尚存在一些不足之處，由于收集的臨床病例數偏少，觀察患者的輕微出血、嚴重出血及術后30 d、6個月MACE發生情況需要更多臨床病例進一步研究分析。

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