剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉仰臥位低血壓綜合征的防治效果觀察

許陪陪，張翠然，黃智明

（河北省石家莊市藁城人民醫(yī)院，河北 石家莊 052160）

剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉仰臥位低血壓綜合征的防治效果觀察

許陪陪，張翠然，黃智明

（河北省石家莊市藁城人民醫(yī)院，河北 石家莊 052160）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉仰臥位低血壓綜合征的防治對策及效果。方法 選擇2014年8月至2015年6月醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦128例，按隨機數(shù)字表法平均分為 A組和B組。A組產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉時采取左側(cè)臥位，并隨機分為A1組和 A2組，分別給予不同劑量的麻醉藥；B組產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉時采取右側(cè)臥位，并隨機分為 B1組和 B2組，分別給予不同劑量的麻醉藥。結(jié)果 A組產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征現(xiàn)象明顯少于B組產(chǎn)婦，而A2組和B2組產(chǎn)婦血壓和心率均分別明顯優(yōu)于A1組和B1組產(chǎn)婦（P＜0.05），各組產(chǎn)婦的麻醉效果及新生兒評分無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉時采取左側(cè)臥位，能有效減少仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生，且使用0.5%羅哌卡因2 mL效果明顯，值得臨床推廣。

腰硬聯(lián)合麻醉；穿刺體位；藥物劑量；剖宮產(chǎn)；仰臥位低血壓綜合征

仰臥位低血壓綜合征一般出現(xiàn)在妊娠晚期的產(chǎn)婦中，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)婦仰臥位時出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶、血壓下降等癥，但轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時，以上癥狀可減輕或消失。當(dāng)產(chǎn)婦仰臥時，子宮由于妊娠變大較重，向下壓迫下腔靜脈及髂總靜脈，使靜脈回流受阻，因此右心房由于回心血量減少導(dǎo)致心臟搏出量減少，導(dǎo)致血壓下降并產(chǎn)生一系列癥狀甚至休克[1]。施行腰硬聯(lián)合麻醉時，可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，擴(kuò)張作用平面內(nèi)的血管，減少血液回流，可加重低血壓的產(chǎn)生[2]，可影響胎兒狀況，嚴(yán)重時可致胎兒宮內(nèi)窘迫。筆者觀察了穿刺時不同體位和藥物劑量對仰臥位低血壓綜合征的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月至2015年6月醫(yī)院收治的128例剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，按隨機數(shù)字表法均分為A組和B組，各64例。A組患者年齡21～39歲，平均（31.3±4.2）歲；身高156～174 cm；體重64～82 kg；并按不同劑量隨機分為 A1組和 A2組，各32例。B組患者年齡22～40歲，平均（30.8±3.9）歲；身高155～172 cm；體重66～86 kg，并按不同劑量隨機分為B1組和B2組，各32例。4組產(chǎn)婦一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均進(jìn)行生命體征監(jiān)測，監(jiān)測指標(biāo)包括心率、血壓、血氧飽和度等，及時建立靜脈通路，快速靜脈滴注羥乙基淀粉注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067338，規(guī)格為每支 500 mL∶30 g，羥乙基淀粉 130／0.4與 4.5 g氯化鈉）。進(jìn)行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，A組采取左側(cè)臥位，B組采取右側(cè)臥位，穿刺點選為 L2～L3椎間隙，使用穿刺針刺入硬膜外腔后，采用腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，觀察到有腦脊液緩慢流出后方可注藥。其中，A1組和B1組產(chǎn)婦給予0.5%羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20061257，規(guī)格為每支10 mL∶甲磺酸羅哌卡因119.2 mg）2.5 mL，A2組和 B2組產(chǎn)婦給予0.5%羅哌卡因2 mL，注藥時間均為20 s[3]。注藥后取出腰穿針，留置硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管指向頭側(cè)，留置長度為3 cm，固定好導(dǎo)管后，可囑產(chǎn)婦翻身平臥以備手術(shù)。術(shù)前，可采用針刺法確定麻醉平面，同時多次測量產(chǎn)婦血壓，給予麻黃素（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021180，規(guī)格為每支1 mL∶30 mg）10 mg以預(yù)防低血壓，血壓過低者可多次使用麻黃素[4]。術(shù)中仍應(yīng)密切監(jiān)測觀察指標(biāo)，必要時給予吸氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察產(chǎn)婦的血壓下降、心率升高、胸悶、惡心等情況及產(chǎn)婦的麻醉效果及新生兒評分。新生兒評分采取Apgar評分。麻醉效果：切皮無不適感，肌松效果好記為“優(yōu)”；切皮無不適感，肌松效果較好，有輕微牽拉痛，記為“良”；切皮感到疼痛，無肌松作用，產(chǎn)生牽拉痛不能忍受，記為“差”。以前二者記為優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 仰臥位低血壓綜合征發(fā)生情況

A組與B組產(chǎn)婦相比，麻醉后產(chǎn)生血壓下降、心率加快及胸悶、惡心的情況減少（χ2=3.96，4.12，3.85，P＜0.05）；A2組產(chǎn)婦以上情況比A1組產(chǎn)婦減少（χ2=3.86，3.90，4.06，P＜0.05）；B2組產(chǎn)婦以上情況比B1組產(chǎn)婦減少（χ2=4.20，4.32，4.56，P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 4組產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征發(fā)生情況[例（%）]

2.2 血壓、心率變化情況

與A組比較，B組產(chǎn)婦心率加快程度、收縮壓與舒張壓降低情況更嚴(yán)重（t=2.75，t=3.86，t=3.66，P＜0.05）；A2組產(chǎn)婦各項情況優(yōu)于 A1組（t=2.19，2.90，3.00，P＜0.05）；B2組產(chǎn)婦各項情況優(yōu)于B1組（t=3.23，3.09，2.96，P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.3 麻醉效果及Apgar評分情況

A組與 B組比較，麻醉效果無明顯差異（χ2=1.01，0.90，0.00，0.00，P＞0.05）；A1組與 A2組比較無明顯差異（χ2=1.00，0.98，0.00，0.00，P＞0.05)；B1組與 B2組比較無明顯差異（χ2= 0.00，0.00，P＞0.05）。各組Apgar評分無明顯差異，A組與B組比較（t=1.01，P＞0.05）；A1組與 A2組比較無明顯差異（t=0.91，P＞0.05）；B1組與B2組比較無明顯差異（t=0.87，P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表2 4組產(chǎn)婦心率、血壓變化情況比較（±s）

表2 4組產(chǎn)婦心率、血壓變化情況比較（±s）

觀察指標(biāo)心率（次／分）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）組別A組(n=64) A1組(n=32) A2組(n=32) B組(n=64) B1組(n=32) B2組(n=32) A組(n=64) A1組(n=32) A2組(n=32) B組(n=64) B1組(n=32) B2組(n=32) A組(n=64) A1組(n=32) A2組(n=32) B組(n=64) B1組(n=32) B2組(n=32)麻醉前87.2±13.7 87.5±12.1 86.9±13.2 88.5±17.2 87.9±14.7 89.1±14.5 125.5±15.5 124.4±16.5 126.5±14.2 126.7±15.8 128.2±14.1 125.4±13.2 87.4±15.3 88.2±15.7 85.4±13.6 86.2±16.7 87.8±15.5 85.2±15.0麻醉后100.1±14.2 104.2±15.0 99.4±12.6 118.4±15.6 127.4±16.8 112.4±16.0 95.2±12.3 91.9±9.7 100.7±10.6 78.2±13.5 76.4±15.8 80.2±17.9 64.4±17.4 60.4±19.8 68.7±20.2 56.5±15.7 54.3±12.8 60.2±10.3

表3 4組產(chǎn)婦的麻醉效果及Apgar評分情況比較

3 討論

仰臥位低血壓綜合征是妊娠期婦女常見的臨床癥狀，產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)前，需行腰硬聯(lián)合麻醉，由于妊娠導(dǎo)致子宮膨大且較重，向下壓迫下腔靜脈與髂總靜脈，導(dǎo)致靜脈回流不通暢，回心血量減少[5-6]。同時，麻醉后可阻滯交感神經(jīng)，致使血管擴(kuò)張，血液淤積于外周組織。另外，麻醉使肌肉松弛，進(jìn)一步加重子宮對回心靜脈的壓迫，均可致回流至右心房的血液量減少，心臟搏動時攝入動脈的血液量減少，血壓降低，促發(fā)系列臨床癥狀的產(chǎn)生，如心率加快、胸悶、惡心等[7-9]。麻醉后體位改變可壓迫椎管內(nèi)麻醉藥向上分布，導(dǎo)致麻醉平面過高，也影響心功能。當(dāng)母體血壓下降至一定程度，可影響胎兒氧供，導(dǎo)致胎兒缺氧，嚴(yán)重時可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重威脅母嬰安全[10]。

解剖學(xué)研究表明，人體下腔靜脈走行于腹主動脈右側(cè)，于脊柱的右側(cè)前方，腰硬聯(lián)合麻醉作用非常快，肌肉松弛效果良好，子宮沒有肌肉支撐，進(jìn)一步向下壓迫，麻醉時采取左側(cè)臥位。在恢復(fù)平臥位的過程中，子宮不易向右側(cè)移位，盡可能地減少了對下腔靜脈的壓迫作用，減少了仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，采取左側(cè)臥位麻醉的A組產(chǎn)婦，產(chǎn)生仰臥位綜合征的臨床癥狀明顯少于采取右側(cè)臥位的B組產(chǎn)婦，麻醉前后的心率、血壓變化較小，心率及血壓維持較理想，B組產(chǎn)婦的各項指標(biāo)變化幅度較為劇烈，血壓下降情況嚴(yán)重。

注藥的劑量與速度可影響麻醉平面，從而影響血壓，但相關(guān)研究表明，只有注藥速度相當(dāng)緩慢時（2 min左右）才可能防止血壓降低[13]。通常情況下的注藥速度并不會影響研究結(jié)果，因此本研究中注藥時間基本為20 s，并不會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響[14]。通常腰硬聯(lián)合麻醉使用布比卡因，但研究表明，羅哌卡因的蛋白結(jié)合率非常高，麻醉強度大，作用時間長，對中樞系統(tǒng)及心臟的毒性作用均小于布比卡因，故本研究中采用羅哌卡因注射液[15]。本研究結(jié)果顯示，使用小劑量即A2組和B2組產(chǎn)婦產(chǎn)生仰臥位綜合征的情況分別少于大劑量組即A1組和B1組，而麻醉后的各項指標(biāo)變化均不如A1組和B1組劇烈。但各組產(chǎn)婦的麻醉效果及胎兒的出生情況均較良好，無明顯差異。

綜上所述，孕婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，麻醉時可采取左側(cè)臥位，用藥采用0.5%的羅哌卡因2 mL，能減少仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生情況，且麻醉效果好，對胎兒無不良影響。

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R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)23-0084-02

2015－07－28)