左西孟旦治療慢性阻塞性肺疾病伴右心功能不全55例療效研究

陳奇

（河北省安國市醫院急診科，河北 保定 071200）

左西孟旦治療慢性阻塞性肺疾病伴右心功能不全55例療效研究

陳奇

（河北省安國市醫院急診科，河北 保定 071200）

目的 觀察左西孟旦對慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴右心功能不全(RHD)患者心功能的影響。方法 將105例COPD伴RHD的患者按照擲硬幣方法分為觀察組55例和對照組50例。對照組予常規 COPD治療并泵注米力農糾正心功能不全，觀察組采用常規治療并泵注左西孟旦注射液，速率為0.1 βg／(kg·min)，期間維持肺動脈阻塞壓12 mmHg以上，治療7 d后復查心臟彩超及超聲心動圖。結果 兩組右心功能指標均有不同程度改善。治療7 d后，心臟彩超檢查中觀察組右室收縮末期容積（RVESVI）、右室舒張末期容積（RVEDVI）明顯低于對照組，而右室射血分數（RVEF）明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組超聲心動圖檢查中右室等容收縮時間（ICT）+右室等容舒張時間（IRT）、右室Tei指數明顯低于對照組，而右室射血時間（ET）明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 左西孟旦治療COPD伴RHD患者可顯著提高右心室肌收縮力，降低患者右心室后負荷，改善右心功能。

左西孟旦；肺動脈高壓；右心室射血分數；Tei指數；右心功能

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于長期氣道阻塞、肺泡缺氧和二氧化碳潴留，極易出現肺血管收縮，后期往往出現進行性肺動脈高壓（PH）、右心負荷增大及心功能不全，右心功能不全（RHD）導致右心室射血能力下降，肺部血流減少，可出現右心室代償性增大及右心衰竭(簡稱右心衰)[1]。左西孟旦是新一代Ca2+增敏劑，可通過正性肌力作用、擴血管作用、抗炎作用等途徑緩解病理條件下心肌收縮功能失調，改善心功能不全癥狀[2]。筆者觀察了在常規治療基礎上聯合應用左西孟旦治療COPD伴RHD患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2013年 12月至2014年 11月我院呼吸內科收治的105例COPD伴RHD患者。COPD診斷標準依據中華醫學會呼吸病學分會2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD標準[3]。納入標準：研究經醫院醫學倫理委員會批準，均簽署知情同意書，年齡50～75歲；COPD為入院基礎疾病，伴頸靜脈怒張、水腫、肝大、腹腔積液等右心衰體征或癥狀；超聲心動圖檢查顯示RHD。排除標準：左心功能不全相關性 PH，合并急性心肌梗死、心肌病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、血液病；2周內有服用抗心功能不全藥物；治療中行氣管插管或氣管切開。105例患者中，男59例，女46例；年齡52～74歲，平均（64.7±6.9）歲；COPD病程5～17年，平均（9.1±3.0）年；伴呼吸衰竭33例（Ⅰ型25例，Ⅱ型8例），伴糖尿病28例。所有患者按擲硬幣法分為觀察組55例和對照組50例。兩組患者一般資料比較，未見顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

兩組患者入院均給予雙水平氣道正壓無創通氣，維持血氧飽和度(SpO2)接近90%，抗感染治療選用左氧氟沙星、阿奇霉素等敏感抗生素，解除痙攣選用茶堿類藥物輔之糖皮質激素，予低分子肝素抗凝處理，治療過程中注意糾正酸堿平衡失調，降壓采用依那普利聯合阿托伐他汀聯合降壓方案，維持肺動脈阻塞壓不少于12 mmHg。糖尿病患者予羅格列酮、二甲雙胍早中晚聯合用藥方案，將空腹血糖控制在7 mmol／L以下，2 h餐后血糖在9 mmol／L以下。針對右心功能不全常規使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、血管擴張劑等。觀察組在以上基礎上泵注左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20110104，規格為每支5 mL∶12.5 mg），速率為0.1 μg／（kg·min）24 h，連續應用72 h。對照組給予泵注米力農注射液，速率為0.2 μg／（kg·min）24 h，連續應用72 h。

1.3 右心功能指標

治療7 d后，采用美國通用公司vivid 7型多功能彩色多普勒心臟彩超，探頭頻率為 2.5 MHz，測定右心室收縮末期容積（RVESVI）、右心室舒張末期容積（RVEDVI）、右心室射血分數（RVEF）。同時，采用彩超心動圖測量1個心動周期的右室等容收縮時間（ICT）、右室等容舒張時間（IRT）、右室射血時間（ET），計算右心室Tei指數，右室Tei指數=（ICT+IRT)／ET。其中RVESVI，RVEDVI，ICT+IRT、右室Tei指數為負向指標，RVEF及ET為正向指標，負向指標數值越低，正向指標數值越高，表示右心功能改善情況越好。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 19.0統計軟件學分析。定量數據比較采用 u檢驗，構成比比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2。

3 討論

COPD是以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性進行性肺部疾病，當病情進展到一定程度，可因肺部阻塞引起肺動脈高壓，右心射血受阻，導致肺動脈干、右室內徑、右房內徑增寬，右心代償性增大，右心失代償后出現右心功能不全，最終發展為右心衰。COPD患者罹患心血管疾病的風險較非COPD患者增加2～3倍[4]，故COPD患者右心功能好壞直接反映了COPD的進程。目前對PH及RHD尚缺乏特異性藥物，通常采用正性肌力藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等常規治療藥物與手段。

表2 兩組患者右心功能指標變化比較（±s）

表2 兩組患者右心功能指標變化比較（±s）

指標RVESVI (mL／m2) u值P組別觀察組對照組u值P值觀察組對照組u值P值觀察組對照組u值P值觀察組對照組u值P值觀察組對照組u值P值觀察組對照組u值P值治療前48.5±5.7 47.7±5.3 0.745 0.458 91.3±4.1 90.0±3.8 1.686 0.095 48.5±3.9 49.4±3.7 1.213 0.228 128.6±12.5 130.9±13.8 0.892 0.374 231.3±25.2 227.5±26.6 0.750 0.455 0.55±0.07 0.57±0.08 1.357 0.178治療7 d后37.5±4.7 39.8±5.0 2.422 0.017 83.2±3.4 85.1±3.6 2.773 0.007 58.8±4.4 56.9±4.0 2.562 0.012 80.4±7.5 85.7±8.9 3.283 0.001 279.1±28.2 262.4±29.8 2.942 0.004 0.28±0.06 0.32±0.05 3.723＜0.01 11.042 7.667＜0.01＜0.01 RVEDVI (mL／m2) 11.279 6.619＜0.01＜0.01 RVEF (%) 12.992 9.733＜0.01＜0.01 ICT+IRT (ms) 25.522 19.463＜0.01＜0.01 ET (ms) 9.373 6.178＜0.01＜0.01右室Tei指數21.719 18.738＜0.01＜0.01

左西孟旦是新型的鈣離子增敏劑，臨床常用于慢性失代償性心衰及急性心衰的治療，尤其適用于使用β-受體阻滯劑無效及缺血性心臟病患者的心衰治療[5]。基礎研究表明，傳統的正性肌力藥物是通過增加Ca2+內流使細胞內Ca2+數量增加而增強心臟收縮力，可能引發細胞內Ca2+超載。進而引起線粒體內氧化磷酸化過程障礙，導致細胞不可逆損傷及心肌細胞的電生理異常[6]。左西孟旦并不直接增加心肌細胞內的Ca2+濃度或增加肌鈣蛋白(Tnc)與Ca2+的親和力，而是與Tnc的氨基酸末端結合，增加Tnc與Ca2+復合物的構象穩定性，延長肌動蛋白和肌凝蛋白纖維的相互作用時間，以增強心肌收縮作用[7]，因此較傳統正性肌力藥物較少引發心肌頓抑或心律失常。同時，左西孟旦能激活細胞膜上的ATP敏感性K+通道開放，使細胞膜超極化，減少Ca2+內流，發揮擴張冠脈與外周血管的作用，降低外周血管阻力及肺動脈壓，前傾心臟前后負荷[8]。此外，還能增加線粒體上的 K+通道開放，使線粒體膜去極化，抵擋心肌缺血的損傷[9]。左西孟旦可降低晚期失代償性心功能衰竭患者體內腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)等炎性介質和細胞凋亡信號分子Fas水平，減輕心肌損害，改善急性失代償期血流動力學與心功能[10]。Grasso等[11]發現，伴左心室功能不全的難治性COPD患者應用左西孟旦后右心室功能和肺血管的血流動力學明顯改善。

本研究結果顯示，觀察組心臟彩超檢查中RVESVI，RVEDVI明顯低于對照組，而 RVEF（%）明顯高于對照組，說明觀察組使用左西孟旦較對照組使用米力農的強心作用更明顯，改善右室射血功能更具優勢。當心臟收縮功能不全時等容收縮期延長，舒張功能不全時心室等容舒張期延長，心室射血時間縮短[6]，Tei指數反應右心室的整體收縮舒張功能，是獨立于心率和前后負荷的一個可反應心室綜合功能的非侵入性指標[12-13]。本研究結果顯示，觀察組肺動脈收縮壓與Tei指數呈正相關，即當Tei指數增大時，右心室整體功能減弱。Tei指數每增加0.1，患者病死風險就增加1.3倍[14]。經超聲心動圖檢查顯示，觀察組ICT+IRT、右室Tei指數明顯低于對照組，而ET明顯高于對照組，說明觀察組泵注左西孟旦后縮短了心肌收縮與舒張時間，增加了心臟射血時間，右心整體功能改善情況優于對照組。

綜上所述，左西孟旦治療COPD合并RHD患者，可顯著提高右心室肌收縮力，降低右心室后負荷，改善心臟血流動力學和右心整體功能，較磷酸二酯酶抑制劑米力農效果更佳。

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