氨甲環(huán)酸用于減少肝臟切除手術(shù)出血量54例臨床評(píng)價(jià)

張世杰

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068350）

氨甲環(huán)酸用于減少肝臟切除手術(shù)出血量54例臨床評(píng)價(jià)

張世杰

（河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 承德 068350）

目的 觀察氨甲環(huán)酸用于肝癌患者行肝臟切除手術(shù)前對(duì)手術(shù)出血量及術(shù)后凝血功能的影響。方法 選擇醫(yī)院收治的擇期行肝切除肝癌患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（54例）和對(duì)照組（50例）。治療組患者術(shù)前準(zhǔn)備100 mg／kg氨甲環(huán)酸注射液，術(shù)前30 min予10 mg／kg氨甲環(huán)酸注射液靜脈注射，剩余藥量按1 mg／（kg·h）速率微量泵泵注，對(duì)照組患者給予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈注射。結(jié)果 治療組平均手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝組織切除質(zhì)量均略大于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組平均出血量、術(shù)中輸血比例、紅細(xì)胞懸液輸注量均顯著低于對(duì)照組(t=7.991，P＜0.01；β2=4.518，P=0.034；t=5.925，P＜0.01)；兩組手術(shù)前后24 h活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組術(shù)后24 h纖維蛋白原（FIB）含量較術(shù)前略有降低(P＞0.05)，對(duì)照組術(shù)后FIB明顯低于術(shù)前(t=2.409，P=0.018)；治療組術(shù)后24 h FIB含量顯著高于對(duì)照組(t=2.073，P=0.041)；術(shù)后兩組不良反應(yīng)均較輕，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(fisher，P=0.163)。結(jié)論 肝臟切除手術(shù)前使用氨甲環(huán)酸可顯著減少手術(shù)出血量，減少輸血比例，且對(duì)凝血功能影響不明顯，安全性高，值得臨床推廣。

肝癌；肝臟切除術(shù)；氨甲環(huán)酸；出血；輸血；凝血功能

肝臟血運(yùn)豐富，肝癌患者行肝臟切除手術(shù)的過(guò)程中常導(dǎo)致大量出血，而大出血(術(shù)中出血不少于1 000 mL)是導(dǎo)致肝臟缺血-再灌注損傷甚至手術(shù)失敗的主要原因。如何減少手術(shù)出血量、減少輸血相關(guān)并發(fā)癥、提高手術(shù)的安全性一直倍受關(guān)注[1]。氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，對(duì)纖溶亢進(jìn)所致出血具有較好的止血效果，臨床廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)、體外循環(huán)心臟手術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù)等大型手術(shù)出血的防治[2-4]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中靜脈滴注或剖宮產(chǎn)術(shù)前20 min靜脈推注氨甲環(huán)酸均可明顯減少術(shù)中出血量或輸血量，且不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。筆者觀察了醫(yī)院近年來(lái)對(duì)肝臟切除術(shù)患者術(shù)前使用氨甲環(huán)酸的防治效果及對(duì)凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院肝膽外科2013年10月至2015年4月收治擇期行肝切除的肝癌患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行肝葉段切除術(shù)的肝占位性疾病；年齡小于60歲；肝功能Child分級(jí)A～B級(jí)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血液病史、藥物過(guò)敏史；合并門(mén)脈及肝靜脈癌栓；糖尿病；凝血功能異常；近期服用抗凝藥物。104例患者中，男63例，女41例；年齡38～58歲，平均（49.0±6.5）歲；肝功能Child分級(jí)A級(jí)41例，B級(jí)63例；原發(fā)性肝癌 75例，轉(zhuǎn)移性肝癌 29例；行段切除 28例，半肝切除56例，擴(kuò)大半肝切除20例。按隨機(jī)數(shù)字表法將104例患者分為治療組(54例)和對(duì)照組(50例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下行開(kāi)腹肝葉切除手術(shù)。治療組患者術(shù)前準(zhǔn)備100 mg／kg氨甲環(huán)酸注射液，術(shù)前30 min予負(fù)荷量氨甲環(huán)酸注射液(常州康普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022120，規(guī)格為每支5 mL∶0.25 g)10 mg／kg靜脈注射，剩余注射液按照1 mg／（kg·h）速率微量泵靜脈泵注。對(duì)照組患者給予等量0.9%氯化鈉注射液靜脈注射。術(shù)中對(duì)未累及肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結(jié)合部的病變行肝切除術(shù)時(shí)采用 Pringle肝門(mén)血管阻斷法，對(duì)病變位于肝靜脈主干和(或)肝腔靜脈結(jié)合部采用全肝血流阻斷。治療組與對(duì)照組分別有35例、36例采用Pringle阻斷，14例、11例采用 Pringle聯(lián)合下降靜脈阻斷法，5例、3例采用全肝血流阻斷。腫瘤切除均采用超聲吸引手術(shù)刀（CUSA），對(duì)于瘤體直徑5 cm以下者或位于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ段邊緣的良性病變采用非解剖性肝臟切除，對(duì)于瘤體直徑5 cm以上或位置較深的腫瘤解剖性肝臟切除，肝斷面上較粗大的管道用腔內(nèi)切割縫合器夾閉后切斷，肝臟斷面電凝止血并均勻涂抹生物蛋白膠封閉以減少滲血。術(shù)后常規(guī)抗感染、禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝組織切除重量、出血量、輸血例數(shù)等指標(biāo)。其中，出血量為術(shù)中出血量+術(shù)后24 h內(nèi)引流量，出血量（mL）=（術(shù)后紗布重量 -術(shù)前紗布重量）／1.05+(引流瓶?jī)?nèi)液體量-生理鹽水量)。輸血指征：當(dāng)術(shù)中血紅蛋白(Hb)＜80 g／L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液。凝血功能指標(biāo)：手術(shù)前后24 h采外周靜脈血測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、纖維蛋白原(FIB)含量等凝血指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。定量數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本行 t檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)比較行 χ2檢驗(yàn)，不滿足 χ2檢驗(yàn)條件的四格表數(shù)據(jù)比較采用 fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組分別行解剖性肝臟切除45例、43例，非解剖性肝臟切除9例、7例。治療組平均手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝組織切除質(zhì)量均略大于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組、對(duì)照組術(shù)中出血量在1 000 mL以上的患者分別為7例、15例，治療組平均出血量、術(shù)中輸血比例、紅細(xì)胞懸液輸注量均顯著低于對(duì)照組水平(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2及表3。術(shù)后24 h內(nèi)，治療組患者主訴惡心5例，心悸2例，對(duì)照組僅2例主訴惡心，均未做特殊干預(yù)，自行好轉(zhuǎn)；術(shù)后2周內(nèi)均未發(fā)生深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(12.96%比4.00%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(fisher，P=0.163)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別治療組對(duì)照組t／β2值P值手術(shù)時(shí)間(min) 168.0±21.2 161.9±18.8 1.548 0.125肝門(mén)阻斷時(shí)間(min) 30.8±6.7 28.5±5.9 1.852 0.067肝組織切除量(g) 702.4±45.7 689.5±50.2 1.372 0.173出血量(mL) 784.2±47.5 863.6±53.8 7.991＜0.01輸血病例[例(%)] 7(12.96) 15(30.00) 4.518 0.034紅細(xì)胞懸液輸注量(U) 1.45±0.38 1.97±0.51 5.925＜0.01

3 討論

肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，具有雙重血供，血運(yùn)非常豐富。肝部分切除術(shù)主要涉及肝血流阻斷、肝實(shí)質(zhì)離斷及肝斷面處理3個(gè)環(huán)節(jié)[7]，術(shù)中出血主要來(lái)自肝斷面出血、門(mén)靜脈主干取癌栓出血、腫瘤周圍廣泛粘連出血、主肝靜脈損傷出血、腫瘤破裂出血[8]。肝切除時(shí)可因大量出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，增加術(shù)中輸血幾率，而肝癌患者又無(wú)法通過(guò)自體血回收來(lái)達(dá)到節(jié)約用血與減少輸血的目的。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)APTT (s) P值0.842 0.377 0.402 0.707 PT (s) 1.970 1.568 0.051 0.120 PLT (×109／L)組別治療組(n=54)對(duì)照組(n=50) t值P值治療組(n=54)對(duì)照組(n=50) t值P值治療組(n=54)對(duì)照組(n=50) t值P值治療組(n=54)對(duì)照組(n=50) t值P值治療前42.5±5.8 43.1±5.5 0.540 0.590 14.9±2.8 15.2±2.5 0.575 0.567 173.8±41.6 168.2±43.5 0.671 0.504 3.62±0.79 3.59±0.87 0.184 0.854 0.685 0.919 t值0.495 0.360 FIB (g／L)治療7 d 41.6±5.3 43.5±5.1 1.860 0.067 13.8±3.0 14.4±2.6 1.086 0.280 168.5±38.8 160.5±40.2 1.033 0.304 3.47±0.58 3.22±0.65 2.073 0.041 1.125 2.409 0.263 0.018

氨甲環(huán)酸注射液是人工合成賴氨酸衍生物，能競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)，阻斷纖溶酶原與纖維蛋白上的賴氨酸結(jié)合，從而抑制纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白的溶解，達(dá)到減少纖維蛋白降解產(chǎn)物生成的作用。氨甲環(huán)酸的半衰期約為80 min，靜脈給藥1 h后血漿濃度達(dá)峰值，單次劑量后血清抗纖溶活力可維持7～8 h，在給藥后1，3，24 h時(shí)分別有約30%，45%，90%從尿液排出[9]。

張大發(fā)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，低劑量氨甲環(huán)酸(10 mg／L)即能抑制纖溶酶活動(dòng)，高劑量還能直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性，具有明顯的止血效果。臨床報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)、體外循環(huán)心臟手術(shù)及大型外科手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸均表現(xiàn)出較好的抗纖溶作用。本研究中，治療組術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸，雖然平均手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、肝組織切除質(zhì)量略大于對(duì)照組，但平均出血量、術(shù)中輸血比例、紅細(xì)胞懸液輸注量均顯著低于對(duì)照組，表明給予負(fù)荷劑量聯(lián)合靜脈持續(xù)泵注氨甲環(huán)酸具有較明顯的止血作用。而術(shù)后24 h測(cè)定凝血指標(biāo)，治療組術(shù)后APTT，PT，PLT，F(xiàn)IB較術(shù)前波動(dòng)不明顯，而對(duì)照組FIB則較術(shù)前顯著下降，表明氨甲環(huán)酸的使用對(duì)凝血功能的影響較小。這可能與大型外科手術(shù)術(shù)后24 h機(jī)體呈高纖溶狀態(tài)，而治療組由于添加的氨甲環(huán)酸具有顯著的抗纖溶作用有關(guān)。相似研究報(bào)道，氨甲環(huán)酸可顯著減少右半肝切除術(shù)術(shù)中與術(shù)后出血量，且術(shù)后凝血功能未受明顯影響[11-12]。

李逢春[13]報(bào)道顯示，氨甲環(huán)酸用藥量大時(shí)會(huì)引起頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)或惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，少數(shù)有過(guò)敏史者會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸等反應(yīng)。本研究中，治療組惡心、心悸病例癥狀較輕，且發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也未出現(xiàn)血栓性疾病，進(jìn)一步說(shuō)明氨甲環(huán)酸具備較高的臨床安全性，這也可能與本研究設(shè)置較苛刻的遴選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。雖本研究中無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，在應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗纖溶的同時(shí)也需要警惕血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，肝臟切除手術(shù)前使用氨甲環(huán)酸可顯著減少手術(shù)出血量，減少輸血比例，且對(duì)凝血功能影響不明顯，臨床安全性高。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組.肝臟解剖和肝切除手術(shù)命名以及肝血流阻斷方法與選擇原則[J].中華外科雜志，2010，48(3)：196-201.

[2]Dietrich W，Spannagl M，Boehm J，et al.Tranexamicacid and aprotinin in primary cardiac operations：an analysis of 220 cardiac surgical patients treatedwith tranexamic acid or aprotinin[J].Anesth Analg，2008，107(5)：1 469-1 478.

[3]周 林，李乃戈，周 鵬.氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后失血量的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21(9)：988-990.

[4]張旭垠，趙宇清.氨甲環(huán)酸注射液與注射用血凝酶在宮頸癌根治手術(shù)中止血效果的比較觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26(7)：1 102-1 104.

[5]Lozano M，Basora M，Peidro L，et al.Effectiveness and safety of tranexamic acid administration during total knee arthroplasty[J].Vox Sang，2008，95(1)：39-44.

[6]施學(xué)莉，陳永紅，趙 敏.氨甲環(huán)酸對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后出血及血液黏滯度的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2014，24(11)：1 202-1 204.

[7]劉景豐，池閩輝，曾金華，等.肝血流阻斷方法對(duì)肝切除術(shù)中大出血的影響[J].中華外科雜志，2010，48(3)：177-180.

[8]孔 杰，吳力群.肝細(xì)胞癌破裂亞臨床出血患者擇期肝切除術(shù)后的生存預(yù)后分析[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2014，3(2)：74-77.

[9]王靜捷，陳廣俊，劉 薇，等.氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)心臟手術(shù)患者凝血功能及出血量的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35(2)：145-149.

[10]張大發(fā)，韋 俊，李 凱，等.氨甲環(huán)酸對(duì)心臟手術(shù)后出血量及并發(fā)癥影響的對(duì)照研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，31(1)：101-104.

[11]楊紅明，李 兵，殷 巍，等.氨甲環(huán)酸對(duì)減少肝切除術(shù)中出血的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2010，25(9)：1 698-1 700.

[12]李逢春.氨甲環(huán)酸注射液的安全性評(píng)價(jià)研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，34(9)：103-105.

R969.4；R973+.1

A

1006-4931(2015)23-0070-03

2015－08－13)