谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養對膿毒癥患者腸道免疫功能的影響

呂成文

（萊鋼集團萊蕪礦業有限公司職工醫院，山東 萊蕪 271100）

谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養對膿毒癥患者腸道免疫功能的影響

呂成文

（萊鋼集團萊蕪礦業有限公司職工醫院，山東 萊蕪 271100）

目的 分析谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內營養支持對膿毒癥患者腸道免疫功能的影響。方法 選擇行早期腸內營養支持的膿毒癥患者112例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各56例。對照組患者給予標準腸內營養，觀察組患者同時給予谷氨酰胺雙肽強化。結果 治療后，兩組患者血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgA，IgG），CD4+，CD4+／CD8+、白細胞（WBC）、淋巴細胞（LC）水平和APACHEⅡ評分均較治療前有所改善，且觀察組患者治療效果更顯著（P＜0.05），而血清血紅蛋白(Hb)和IgM水平未發生明顯變化（P＞0.05）；觀察組患者腹瀉和胃潴留癥狀發生率明顯低于對照組患者，且重癥監護病房（ICU）停留時間、機械通氣時間和抗生素使用時間均顯著縮短（P＜0.05）。結論 谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養支持臨床療效確切，能有效增強膿毒癥患者免疫功能。

膿毒癥；谷氨酰胺雙肽；早期腸內營養支持；免疫功能

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，多由嚴重創傷、外科手術及感染引起，進一步發展可導致膿毒性休克和多臟器功能不全綜合征，以免疫異常和炎癥過度反應為主要病理生理特征[1]。改善患者免疫功能是腸內營養治療的關鍵，谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養支持療效確切[2]。目前，國內關于谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內營養支持對膿毒癥患者腸道免疫功能影響的報道仍較少。為此，筆者進行了臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月至2013年10月我院就診并行早期腸內營養支持的膿毒癥患者112例，其中重癥肺炎22例，外科手術51例，心肺復蘇后7例，腎盂腎炎21例，肝膿腫8例，創傷繼發感染3例。確診均依據1992年美國胸科醫師協會和危重病醫學會（ACCP／SCCM）聯席會議制訂的膿毒癥診斷標準[3]：細菌感染引起的的全身炎癥反應綜合征（SIRS）：體溫＞38℃或＜36℃；心率(HR)＞90次／分；呼吸頻率(RR)＞20次／分，或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜4.27 kPa；外周血白細胞(WBC)計數＞12×109／L或＜4×109／L或幼粒細胞 ＞10%。滿足上述標準2項以上者即可診斷。排除胃腸道功能障礙、糖尿病、腎功能不全及患有其他先天性代謝性疾病者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各56例。觀察組中，男32例，女24例；年齡21～75歲，平均(58.4±11.2)歲。對照組中，男29例，女27例；年齡25～79歲，平均(59.7±12.7)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法[4]

患者生命體征穩定狀態下，依據“允許性低熱量”原則，聯合其他治療給予早期腸內營養支持：83.68～104.6 kJ／(kg·d)熱量，給予非蛋白熱量(83.68±8.37)kJ／(kg·d)；0.2 g／(kg·d)氮(氨基酸1.5 g／kg)。腸內營養輸注泵由鼻胃管持續輸注營養液20 h，間隔4 h。對照組患者給予標準腸內營養整蛋白型腸內營養液（荷蘭紐迪希亞）。觀察組加用谷氨酰胺雙肽顆粒（華瑞制藥有限公司，批號為 80GK077，規格為每袋1.0 g），9 g／d，連用 10 d，依據患者耐受情況調整輸注速度和數量，72 h后腸內營養支持所提供熱量達所需總熱量60%以上即認為腸內營養支持有效。

1.3 觀察指標[5]

兩組患者治療前后分別取靜脈血檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白(IgA、IgG及 IgM)，CD4+，CD4+／CD8+，WBC(白細胞)和淋巴細胞（LC）水平，計算急性生理及慢性健康(APACHEⅡ)評分。動態觀察患者腹瀉及胃潴留等并發癥發生情況，記錄患者重癥加護病房（ICU）停留時間、機械通氣時間及抗生素使用時間。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 18.0統計軟件處理。計量資料行 t檢驗，計數資料行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

作者簡介：牟雙，女，漢族，山東青島人，山東省青島市北體育學校，德育處主任，一級教師，本科學歷，研究方向：小學英語。

表1 兩組患者營養評估指標及APACHEⅡ評分變化比較（±s，n=56）

表1 兩組患者營養評估指標及APACHEⅡ評分變化比較（±s，n=56）

注：與本組治療前比較，βP＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。表2同。

指標ALB(g／L) PAB(g／L) Hb(g／L) APACHEⅡ評分(分)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組33.07±6.85 38.29±6.28β＃138.73±60.04 197.76±53.78β＃113.52±29.37 108.71±20.12 16.59±4.87 8.85±3.12β＃對照組33.14±7.11 33.40±8.52β138.57±65.62 148.12±69.89β113.75±22.37 109.10±18.23 16.32±3.61 12.53±4.07β

3 討論

膿毒癥是失控的全身炎癥反應導致炎癥細胞大量釋放氧自由基等物質，機體內源性抗氧化劑和自由基清除劑大量消耗，血管壁不斷遭到破壞，嚴重者造成多器官功能受損。膿毒癥患者在應激反應作用下極易引起機體代謝紊亂及免疫功能抑制，機體能量消耗增加且分解代謝加強，以肌肉組織大量分解為主，機體細胞、體液免疫及吞噬細胞補體系統受到嚴重影響，APACHEⅡ評分越高，機體免疫功能下降越顯著[6]。

表2 兩組患者免疫指標變化比較（±s，n=56）

表2 兩組患者免疫指標變化比較（±s，n=56）

指標 觀察組 對照組CRP(mg／L) IgA(g／L) IgG(g／L) IgM(g／L) CD4+(%) CD4+／CD8+WBC(×109／L) LC(×109／L)治療前32.60±3.90 1.58±0.52 7.58±1.89 1.01±0.16 24.53±6.68 1.12±0.43 18.10±8.20 0.533±0.172治療后15.20±3.60β＃2.34±0.17β＃11.72±1.68β＃1.12±0.38 36.21±2.16β＃1.45±0.56β＃11.40±5.00β＃0.607±0.425β＃治療前32.10±4.10 1.51±0.46 7.31±2.63 1.10±1.05 25.17±5.76 1.08±0.34 17.90±6.40 0.491±0.084治療后23.40±4.20β2.19±0.23β10.95±1.62β1.06±0.25 33.12±2.73β1.35±0.26β12.70±5.10β0.500±0.146β

表3 兩組患者并發癥發生情況及臨床觀察結果比較（±s，n=56）

表3 兩組患者并發癥發生情況及臨床觀察結果比較（±s，n=56）

組別觀察組對照組β2值P腹瀉[例（%）] 10(17.86) 23(41.07) 7.26＜0.05胃潴留[＞2000mL，例（%）] 12(21.43) 29(51.79) 11.12＜0.05 ICU停留時間（h）7.79±2.47 10.64±3.06 5.42＜0.05機械通氣時間（h）4.88±2.37 8.96±3.02 7.95＜0.05抗生素使用時間（h）5.83±2.43 9.03±3.46 5.66＜0.05

谷氨酰胺是 L-谷氨酸的γ-羧基酰胺化合物，作為人體含量最豐富的自由氨基酸，是巨噬細胞、淋巴細胞及腸黏膜上皮細胞的必要營養物質，參與修復腸黏膜上皮并維持腸道屏障功能，減少腸源性感染，從而改善患者免疫功能[7]。膿毒癥患者處于應激狀態，分解代謝加速，谷氨酰胺消耗增加，導致機體內源性谷氨酰胺相對不足，若得不到及時足量的補充，腸黏膜將受到嚴重破壞，免疫功能逐步下降[8]。谷氨酰胺作為應激狀態下的條件必需氨基酸，能有效維持腸黏膜的完整性，減少細菌毒素易位；通過巰基結合自由基，中和毒性作用；生成脯氨酸、鳥氨酸和精氨酸，促進DNA，RNA及蛋白質的合成。有報道顯示，谷氨酰胺雙肽強化的早期腸內營養支持能夠有效保護腸道黏膜細胞，降低腸道通透性，改善膿毒癥患者谷氨酰胺缺乏狀態[9]。

LC占外周血細胞的20% ～45%，是機體免疫系統的重要組成成分。T淋巴細胞占外周血LC的60%～80%，發揮細胞免疫功能。CD4+T淋巴細胞通過協調B細胞分化產生抗體，CD8+T淋巴細胞能夠抑制抗體的合成分泌及T細胞的增殖，2種細胞比例適當是維持機體正常免疫應答的關鍵。CD4+／CD8+值是監視機體免疫功能主要指標[10]，膿毒癥患者免疫活性下調，比值下降。免疫球蛋白依據重鏈不同分為IgA，IgG，IgM。

本研究結果顯示，經早期腸內營養支持治療后，兩組患者血清 ALB，PAB，CRP，IgA，IgG，CD4+，CD4+／CD8+，WBC，LC水平和APACHEⅡ評分均較治療前有所改善，且觀察組患者治療效果更顯著，而血清Hb和IgM水平未發生明顯變化。同時，觀察組患者腹瀉和胃潴留癥狀發生率明顯低于對照組患者，且ICU停留時間、機械通氣時間和抗生素使用時間均顯著縮短。

綜上所述，針對膿毒癥患者的治療，谷氨酰胺雙肽強化早期腸內營養支持可促進蛋白質合成并提供能量，改善患者營養狀態，有效提高患者免疫力，避免過度炎癥反應的發生，調整氧化應激狀態，臨床療效確切，值得臨床推廣。

參考文獻：

[2]馮 敏，張 鵬，朱 歡，等.丙氨酰谷氨酰胺聯合腸外營養液治療重癥腸瘺24例臨床評價[J].中國藥業，2015，24(7)：36-37.

[3]Andrews PJ，Avenel LA，Noble DW，et al.Randomised trial of glutamine and selenium supplemented parenteral nutrition for critically ill patients[J].Trials，2007，8(1)：25.

[4]胡志華，陳 勉，陳 偉，等.谷氨酰胺強化的腸內營養對膿毒癥患者免疫功能的影響[J].中國熱帶醫學，2012，12（6）：722-724.

[5]解 晶，喻長法，戴衛峰，等.白細胞介素-6、降鈣素原和C-反應蛋白聯合檢測在新生兒敗血癥早期診斷中的價值[J].中華醫院感染學雜志，2010，20(22)：3 628-3 629.

[6]全竹富，袁志超，黎介壽，等.丙氨酰谷氨酰胺雙肽對術后腸道通透性和全身炎性反應的影響[J].腸外與腸內營養，2010，17(1)：13-16.

[7]朱俊臣，陳侶林，李 卉，等.谷氨酰胺用于老年膿毒癥的臨床研究[J].現代臨床醫學，2011，37(1)：43-44.

[8]郝麗君，唐文君，鄭榮娟，等.谷胺酰胺顆粒灌腸對潰瘍性結腸炎患者IFN-β、IL-4、IL-8的影響及療效觀察[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(11)：4 742-4 744.

[9]陳小賀，孟文格，劉永存，等.丙胺酰-谷氨酰胺對外科危重癥患者免疫功能的提高作用[J].中國藥業，2013，22(10)：53-54.

[10]王 玉，張 泓.靜脈谷氨酰胺雙肽強化的腸內營養對膿毒癥患者臨床指標的影響[J].安徽醫科大學學報，2011，47(11)：1 333-1 336.

R969.4；R977.4

A

1006－4931(2015)23－0054－03

2015-06-30)