抗生素不同給藥方式治療呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

王昕華，趙弘卿

（江蘇省無錫市第二人民醫院呼吸科，江蘇 無錫 214002）

抗生素不同給藥方式治療呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

王昕華，趙弘卿

（江蘇省無錫市第二人民醫院呼吸科，江蘇 無錫 214002）

目的 對比抗生素靜脈給藥聯合霧化吸入給藥與抗生素單純靜脈給藥治療呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床療效及安全性。方法選取2012年6月至2014年6月收治的VAP患者60例，隨機分為觀察組與對照組，各30例。觀察組采用抗生素靜脈給藥聯合霧化吸入給藥，對照組采用抗生素靜脈給藥，均以7 d為1個療程。結果 治療后第7天及第14天觀察組體溫、白細胞計數和平均治療時間較對照組明顯改善（P＜0.05）；觀察組2周痰培養轉陰率及臨床治愈率均顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組患者復發率及病死率無統計學差異（P＞0.05）；治療期間均無嚴重不良反應發生。結論 采用抗生素靜脈給藥聯合霧化吸入給藥，患者癥狀消失快，臨床治愈率高，可顯著縮短治療時間，安全性較好，是臨床治療VAP的有效手段。

呼吸機相關性肺炎；靜脈給藥；霧化吸入；抗生素

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指有創機械通氣（MV）超過48 h至拔出人工氣道48 h內發生的肺炎，為醫院獲得性肺炎的重要類型，是機械通氣中最常見的并發癥[1]。其中MV≤4 d內發生的肺炎為早發性VAP，≥5 d者為晚發性VAP。機械通氣患者并發肺炎的風險相比未行氣管插管者升高了6～20倍，不僅延長了患者的住院時間，影響預后，且具有很高的病死率，是機械通氣危重患者最常見的死亡原因[2-3]。尤其當患者伴有多重耐藥菌(MDR)感染時，進一步增加了VAP的治療難度，VAP的發病率為15%，而病死率高達38%[4]。目前，VAP的傳統治療方法為靜脈給予抗生素，全身用藥劑量較大，且由于某些藥物治療窗口較窄容易引發藥物毒副反應。通過霧化吸入治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病等均取得了滿意療效，同時減輕了全身不良反應[5]。霧化吸入抗菌藥物在呼吸道分泌物中的濃度是血液中的200倍[6]。筆者觀察了我院重癥監護病房的部分VAP患者采取抗生素靜脈注射聯合霧化吸入治療的臨床療效及安全性，并與抗生素單純靜脈給藥進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2014年6月我院重癥監護病房VAP患者60例，診斷均符合 VAP診斷標準[7]。其中早發性 VAP 46例，晚發性VAP 14例；機械通氣時間為48～275 h；排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張及機械通氣前已有肺部感染。根據隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男19例，女11例；年齡42～73歲，平均（58.6±7.2）歲。對照組中，男20例，女10例；年齡41～75歲，平均（59.4±7.8）歲。兩組患者一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用抗生素靜脈給藥聯合霧化吸入給藥，對照組采用抗生素靜脈給藥。兩組患者抗生素靜脈給藥的使用原則為取得痰細菌培養陽性結果前或痰培養陰性時采用廣譜強力抗生素行經驗性治療，取得痰細菌培養陽性結果后根據藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結果選擇針對性強的窄譜抗生素治療。觀察組在靜脈給予抗生素基礎上，將抗生素藥液用0.9%氯化鈉注射液稀釋，并使用壓縮霧化器將藥液進行霧化處理，通過呼吸機管道進行聯合霧化吸入治療。吸入抗生素包括妥布霉素（宜昌人福藥業有限責任公司，批號為42021992，規格為2 mL∶0.2 g）每12 h 300 mg、阿米卡星（哈藥集團三精制藥有限公司，批號為23021795，規格為2 mL∶0.2 g）每12 h 1 000 mg或慶大霉素（國藥集團容生制藥有限公司，批號為41020089，規格為2 mL∶80 mg）每12 h 320 mg，將壓縮霧化器和呼吸機管道相連，加0.9%氯化鈉注射液2 mL，連續治療3 d，14 d后再治療1個療程。兩組共有29例患者使用慶大霉素，31例使用阿米卡星，無明顯統計學差異（P＞0.05）。

1.3 觀察指標與療效判定標準

記錄第1，7，14天患者體溫，進行血常規檢查，比較兩組患者臨床癥狀的改善情況；進行2周痰培養，統計痰細菌培養轉陰率及臨床治愈率；記錄兩組患者的平均治療時間，并于治療結束后再次進行痰細菌學培養檢查，細菌培養結果再次轉陽者為復發，統計病死率及復發率；治療前后行肝、腎功能及尿常規檢查，比較兩組患者藥品不良反應的發生情況。治療終點為臨床治愈或死亡。臨床治愈標準：無臨床癥狀；體溫＜38℃持續48 h；白細胞計數＜12×109／L；氣道分泌物培養陰性；且胸部X線攝片提示感染灶基本消失[8]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本 t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。對照組有1例患者靜脈給藥1～3 h后出現皮疹、瘙癢等過敏癥狀，1例患者出現惡心、嘔吐等輕度消化道不良反應；觀察組有2例患者出現過敏癥狀，未見消化道不良反應者。立即停止給藥，經臨床積極處理后癥狀消除，再行皮膚過敏性試驗等檢查確定無問題后，對患者再次進行注射治療，均未發生明顯不良反應。治療前后對患者行肝、腎功能及尿常規檢查，均無明顯異常。

表1 兩組患者體溫、血常規及平均治療時間比較(±s，n=30)

表1 兩組患者體溫、血常規及平均治療時間比較(±s，n=30)

注：與對照組同時點比較，βP＜0.05，＃P＜0.01。

指標體溫（℃）白細胞計數（×109／L）時間第1天第7天第14天第1天第7天第14天平均治療時間（d）對照組39.2±0.5 38.5±0.7 37.7±0.6 18.6±6.0 15.5±5.9 12.2±5.7 18.7±6.3觀察組39.5±0.7 38.0±0.6β36.8±0.8＃19.1±6.7 13.2±5.4β8.3±4.6＃14.2±4.8＃

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

VAP的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及不動桿菌屬等[9]。近年來，VAP伴 MDR感染呈不斷上升趨勢，該類病原菌對常用抗生素不敏感，常規劑量靜脈用藥難以在感染灶內達到有效的抗菌濃度，而敏感抗生素如氨基苷類、多黏菌素類等雖可起到一定抗菌作用，但其治療窗口較窄，患者易出現腎毒性和神經毒性等不良反應，從而限制了其臨床應用。霧化吸入抗生素作為局部用藥的一種方式，可將藥物通過氣道直接輸送至肺內并到達病灶，使病變局部快速達到藥物高濃度水平，提高非敏感抗生素的殺菌效果，達到治療VAP的目的[5]。霧化吸入抗生素在增加肺內藥物濃度的同時，對血液中的藥物濃度影響卻很小。使用霧化器霧化吸入抗生素進行治療后，患者痰液中的藥物濃度可達到較高水平，而血清中藥物濃度極低，通過常規檢測方法無法檢出[10]，可以減少全身用藥的劑量，避免因某些抗生素治療窗口較窄而引起的不良反應[11]。

表3 兩組患者氣道分泌物細菌培養情況[例(%)，n=30]

進行霧化吸入的抗生素應具備無菌、無熱原、無防腐劑特點，且應具有合適的pH、鹽度及良好的藥物滲透性，以確保對氣道的刺激降至最小[12]。慶大霉素、左氧氟沙星及阿米卡星等是常用的霧化吸入用藥，均可于局部獲得較高的藥物濃度水平及更集中的氣溶膠沉積，從而迅速達到殺菌效果[13]。霧化吸入抗生素作為全身抗菌治療的輔助療法，可顯著改善患者預后[14]。霧化吸入抗生素作為輔助治療可降低患者靜脈抗生素的使用劑量，并有助于減少治療時間[15]。

本研究結果顯示，治療后第7天及第14天觀察組體溫及白細胞計數均顯著低于對照組（P＜0.05，P＜0.01），平均治療時間較對照組也明顯縮短（P＜0.01），觀察組 2周痰培養轉陰率及臨床治愈率均顯著高于對照組（P＜0.05）。治療期間，兩組均有 1例患者死亡，無顯著差異（P＞0.05）；治療結束后，觀察組有1例患者出現復發，對照組有2例患者出現復發，無顯著差異（P＞0.05）。治療期間兩組患者均未出現嚴重藥品不良反應，僅個別患者出現輕度過敏現象及消化道反應，經臨床積極處理后癥狀消除。

綜上所述，采用抗生素靜脈給藥聯合霧化吸入給藥，患者臨床癥狀消失快，治愈率高，可顯著縮短治療時間，安全性較好，是臨床治療VAP的有效手段，但仍需要多中心大樣本的臨床隨機對照試驗進一步驗證安全性及有效性。

[1]于洪濤，賈金廣，王 敏，等.呼吸重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中國呼吸與危重監護雜志，2011，10(1)：69-71.

[2]劉小媛，王導新.關于霧化吸入抗生素對呼吸機相關性肺炎的治療[J].國際呼吸雜志，2012，24(32)：1 881-1 884.

[3]馬 文，龍啟忠.呼吸機相關性肺炎常致病菌及其耐性分析[J].貴陽醫學院學報，2009，34(2)：154.

[4]Tejerina E，Frutos Vivar F，Restrepo MI，et al.Incidence risk factors and outcome of ventilator associated peneumonia[J].J Crit Care，2006，21(1)：56-65.

[5]孟凡亮，劉 楓.霧化吸入抗生素治療呼吸機相關性肺炎的現狀[J].中國呼吸與危重監護雜志，2013，12(6)：636-639.

[6]Palmer LB，Smaldone GC，Chen IJ，et al.Aerosoilzed antibiotics and ventilator-associated tracheobronchitis in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2008，36：2 008-2 013.

[7]中國人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001，8(5)：314-320.

[8]柳 梅，鄭 萍.靜脈注射聯合吸入抗生素治療呼吸機相關性肺炎97例[J].實用醫學雜志，2012，28(1)：129-131.

[9]周菊芬，蔣旭宏.急診科呼吸機相關性肺炎300株革蘭陰性菌耐藥性分析[J].中國危重病急救醫學，2004，16(7)：438.

[10]張 鉑，秦英智.經驗性抗生素治療呼吸機相關性肺炎的臨床意義[J].中國危重病急救醫學，2008，20(2)：119-120.

[11]夏 斌，周阿旺 .呼吸機相關性肺炎病原菌的構成及耐藥性分析[J].中國藥業，2011，20(5)：13-14.

[12]余華兵.醫院重癥監護室呼吸機相關性肺炎的病原學及其耐藥性分析[J].中國藥業，2013，22(7)：，18-19.

[13]Gelter DE，Flume PA，Staab D，et al.Levofloxacin inhalation solution (MP-376)in patients with cystic fibrosis with Pseudomonas aeruginosa[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183：1 510-1 516.

[14]Korbila IP，Michalopoulos A，Rafailidis PI，et al.Inhaled colistin as adjunctive therapy to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented ventilator-associated pneumonia：a comparative cohort study[J].Clin Microbiol Infect，2010，16：1 230-1 236.

[15]Lu Q，Yang J，Liu Z，et al.Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，184：106-115.

Different Ways of Antibiotic Administration in Treating Ventilator-Associated Pneumonia

Wang Xinhua,Zhao Hongqing
(Department of Respiratory,Wuxi Second People′s Hospital,Wuxi,Jiangsu,China 214002)

Objective To investigate the clinical effect and safety of intravenous antibiotics combined with aerosol inhalation and intravenous antibiotics in the treatment of ventilator-associated pneumonia.Methods 60 patients from June 2012 to June 2014 were randomly divided into the observation group and the control group,30 cases in each group.The observation group was treated with intravenous antibiotics combined with aerosol inhalation,while the control group was treated with intravenous antibiotics only.7 d for 1 course of treatment.Results The temperature and WBC number of the observation group were significantly reduced compared with the control group at 7 d and 14 d after treatment(P＜0.05),and the mean treatment time of the observation group were shorter than the control group(P＜0.05);the sputum culture negative rate and clinical cure rate were significantly increased compared with the control group after two weeks of treatment(P＜0.05);the death rate and recurrence rate showed no statistical differences between two groups(P＞0.05);no serious adverse reaction happened during treatment in two groups.Conclusion Patients treated with intravenous antibiotics combined with aerosol inhalation has a faster improvement of symptoms,a higher clinical cure rate,and a shorter treatment time with better security.It is effective in treatment of ventilator-associated pneumonia.

ventilator-associated pneumonia(VAP);intravenous;aerosol inhalation;antibiotics

R969.4；R978.1

A

1006－4931(2015)23－0046－03

王昕華（1976-），女，江蘇無錫人，漢族，大學本科，副主任醫師，研究方向為呼吸和危重癥醫學，（電子信箱）wuxiwxh76＠163.com；趙弘卿（1963-），女，江蘇無錫人，漢族，碩士研究生，主任醫師，研究方向為肺部腫瘤及肺部感染，本文通訊作者，（電子信箱）zhq2063＠126.com。

2015－05－13；

2015－09－14)