重視慢性阻塞性肺疾病患者骨質疏松的診治

丁世玲 張尊敬 劉忠達 吳建業

[摘要] 目的 提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）相關的骨質疏松癥早期診斷及防治意識。 方法 報道2例COPD相關的骨質疏松癥。 結果 2例COPD患者均已出現明顯骨質疏松癥表現，但因醫務人員相關意識不足而多次誤診。結論 對COPD合并骨質疏松癥早期診斷和干預，對于其活動能力的保持和生活質量的提高，乃至延緩死亡等具有重要意義。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病 ；骨質疏松

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）02-0152-03

骨質疏松（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少、骨組織微細結構退化（骨小梁變細、數量減少）導致骨脆性增加而易發生骨折的骨代謝性疾病，目前對OP的診斷，無論國外還是國內都以骨密度BMD或BMC低于同性別年輕人均值的2.5SD作為標準。慢性阻塞性肺疾病患者不同程度地存在骨質疏松，重視慢阻肺患者骨質疏松的診治具有較大的臨床意義。本文報道2例被誤診的COPD相關性骨質疏松癥，以引起醫務人員對COPD伴發骨質疏松的重視。

1 臨床資料

1.1病例1

患者男，65歲，農民。因咳嗽、咳痰伴間歇性喘息10余年，多次來本院住院治療，均診斷AECOPD，給予吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑。最近1個月出現腰背部燒灼感，多家醫院就診癥狀均不緩解，后就診于本市精神病專科醫院，診斷老年焦慮抑郁軀體化障礙，予抗焦慮抑郁治療，效果不佳。患者因腰背燒灼不適影響睡眠，抑郁，胃納差，消瘦，由熟人介紹來本科住院治療。體檢：桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺呼吸音清，叩診過清音，未聞及明顯干濕啰音。脊柱處有輕度壓痛。實驗室及輔助檢查：骨密度檢查右跟骨骨密度測定T值為-3.8，血鈣1.92 mmol/L；胸、腰椎X線攝片：未見明顯異常。患者有重度吸煙史，已有1000年支。最近1年體質指數（BMI）22.3 kg/m2，營養狀況良好。否認有家族遺傳病史。本科入院初步診斷為：慢性阻塞性肺病急性加重期、重度骨質疏松癥、經補鈣改善骨質代謝等治療，患者腰背部燒灼感明顯好轉，胃納改善，睡眠好轉。

1.2病例2

患者男，73歲。因活動后呼吸困難近4年、活動量明顯減少約兩年、間斷性腰背部疼痛3個月，疼痛沿脊柱向兩側放射，仰臥或坐位時疼痛有所緩解，而直立久站后疼痛加重，有時甚至咳嗽、彎腰時腰背部疼痛加重。發病過程中多次來我院就診，診斷：慢阻肺，腰肌勞損。治療效果不佳，再次來院就診，體檢：桶狀胸，駝背，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。脊柱及髖部等處有輕度壓痛。實驗室及輔助檢查：骨密度右跟骨T值為-3.9，血鈣2.11 mmol/L，血氣分析提示呼吸性酸中毒，胸、腰椎X線攝片：胸腰椎多個椎體楔形變。患者有重度吸煙史，已有1200年支。近3～5年間斷性吸人沙美特羅替卡松粉吸入劑，偶口服強的松片（10～20）mg/d。BMI為18.6 kg/m2，營養狀況較差。否認有家族遺傳病史。本科診斷：慢阻肺（重度）、肺源性心臟病、重度骨質疏松癥伴胸腰椎壓縮性骨折。

2 OP的原因分析

2.1吸煙

吸煙是OP獨立的危險因素，而COPD患者往往有重度吸煙史。COPD患者骨密度的降低與煙堿的刺激量呈正相關[1]。大量的吸煙會導致骨量的丟失，這是因為煙草中的成分尼古丁會影響人體對鈣的吸收，破骨細胞的活性增加等。這樣導致骨密度降低，最后引發骨質疏松。

2.2低氧血癥

COPD是以不可逆的通氣受限為特征，通氣/血流比例失調導致低氧血癥，長期慢性缺氧導致ATP形成不足，影響膠原合成酶類合成[2]。

2.3運動缺乏

運動能有效地增加骨密度[3]。骨骼發育程度、骨量大小與運動密切相關。運動不足，特別是戶外運動減少，一方面將抑制成骨細胞的活性，影響骨骼的重建；另一方面接受紫外線的機會減少，會使維生素D合成降低，影響腸道對鈣的吸收，使骨質變得疏松。

2.4營養不良

營養不良是COPD重要的合并癥，60%的COPD患者伴有營養不良。營養不良使機體處于負氮平衡狀態，可導致骨基質蛋白合成不足，新骨生成減少，若同時存在鈣缺乏，那么發生骨質疏松的風險性就會增加。加速OP的發生[4]。

2.5 高齡

OP是衰老相關性疾病，與增齡呈正相關[5]。人的骨骼在生長、發育和衰老的整個生理過程中，骨量會隨著年齡的增長而發生變化。青春期獲得、激素水平的改變起十分關鍵的作用。總體骨量積累達到峰值的年齡在28.3～29.5歲。達到骨峰值后，骨量隨年齡增長而開始逐漸下降。

2.6 糖皮質激素

糖皮質激素是目前治療COPD的有效藥物，而流行病學調查顯示糖皮質激素治療是骨質疏松第3位常見原因，吸入激素的量與骨折的發生呈正比關系[6]；超生理劑量的糖皮質激素在人體內主要抑制骨形成，在富含松質骨部位，如椎體、髖、腕部更加明顯，椎體壓縮性骨折的發生率顯著升高。服用糖皮質激素的患者發生髖關節骨折及橈骨遠端骨折的危險性是非服用糖皮質激素患者的2倍，而椎體骨折的危險性則增加4倍。

3 健康宣教

3.1教育與督促戒煙

延緩肺功能下降和骨量丟失的有效措施就是戒煙。向患者反復講解吸煙的危害，幫助其了解戒煙對改善骨質疏松及延緩肺功能進行性下降的重要性。

3.2家庭氧療

COPD患者都存在低氧血癥，需行長期家庭氧療，給予鼻導管或鼻塞持續低流量吸氧，吸氧流量1～2 L/min，吸氧持續時間>15 h/d 。

3.3 適量運動

大量的研究表明運動對骨量會產生積極的作用。對于老年人來說，運動能明顯地改善肌肉神經功能，增加肌肉的強度，從而減少骨量丟失。

3.4 改善營養要求達到理想體重

眾所周知，維生素D、鈣等營養元素與骨質疏松的關系密切，適當的補充鈣對骨質疏松的預防有一定的作用。了解患者的飲食習慣，根據患者營養情況制訂相應的飲食計劃，每日提供足夠的蛋白質，保證每天攝入維生素D≥200 IU、鈣量≥1000 mg，減少攝鹽量，避免過量飲酒、茶、咖啡等刺激性飲料，并定期監測體重。

3.5 使用激素的監測

患者都有糖皮質激素用藥史，用該類藥物期間應觀察療效和副反應，必須同時補充鈣劑和維生素D，定期檢測骨密度、血清 ALP、Ca2+，及時監測OP情況。

4 小結

隨著人口老齡化、大氣污染的日益嚴重、吸煙人數的增加，COPD的患病率和死亡率正逐年增加，該病已成為人類第四大死亡病因，據估計到2020年COPD將成為人類第三大死亡病因，目前我國60歲及以上人群的患病率高達8.2%[7]。隨著對該病的進一步深入研究，發現COPD雖然是呼吸系統疾病，但是其常常合并有全身表現，其中包括營養不良、骨骼肌萎縮、骨質疏松癥等[8-10]。其中骨質疏松癥是多種病因引起的一組骨病，以單位體積內骨組織量減少為特點的代謝性骨病，病理解剖可見骨皮質菲薄，骨小梁稀疏萎縮。臨床上可表現為骨骼疼痛，易于骨折。在相同年齡的老年人中COPD骨質疏松癥的發病率是沒有氣流受限者的2～5倍[11]。COPD患者合并運動系統功能障礙，如肌肉消耗、骨密度下降、骨質疏松等可直接影響COPD患者的活動能力、生活質量和預后[12]。

據研究發現慢性肺部疾病患者約36%～60%同時合并骨質疏松癥，而且肺功能損害程度與骨質疏松的發生以及疾病的嚴重程度呈正比[13]。COPD患者合并髖部和脊柱的骨質疏松癥是對照組的5倍[14]。COPD合并骨質疏松癥的病理生理機制復雜，至今仍未完全闡明。COPD的病理特點是患者肺通氣功能減退，嚴重的患者往往會出現呼吸衰竭。有作者研究發現PaCO2增加和血pH值下降與COPD患者的骨密度呈現一定的相關性[15]。血液呈酸性時，酸性物質可以中和血鈣，使血中游離鈣濃度降低，骨組織中的鈣就會釋放到循環的血液中，導致骨組織中的鈣減少。本文第2例患者不僅營養狀況比較差，血氣分析提示呼吸性酸中毒，患者的骨質疏松癥非常嚴重。

總之，應重視COPD相關性骨質疏松癥，提高診斷意識。COPD合并骨質疏松癥應給予早期診斷和干預，其療效對患者活動能力的保持和生活質量的提高乃至延緩死亡等具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 楊潮武，鐘志甘，姚春花. 吸煙對絕經后婦女骨密度和骨代謝指標的影響：配對研究[J]. 中國臨床康復，2004， 24（8）：5068.

[2] 楊菊，張燕祺. 老年慢性阻塞性肺疾病與骨質疏松相關性研究[J]. 中國老年保健醫學雜志，2009，7（4）：31-33.

[3] Nuti R，Martini G，Merlotti D，et al. Professional soortactivity and micronutrients：Effects on bone mass[J]. J Endocrinol Invest，2005，28（10）：52-60.

[4] 中國老年學學會骨質疏松委員會骨質疏松診斷標準學科組. 中國人骨質疏松癥建議診斷標準（第二稿）[J]. 中國骨質疏松雜志，2000，6（1）：122.

[5] 陶國樞，張京立. 骨質疏松癥與老年病[J]. 中國骨質疏松雜志，2000，6（4）：47.

[6] 王新梅，遲翔宇，李懷臣. 糖皮質激素對穩定期COPD患者氣道炎癥和通氣功能的影響[J]. 山東醫藥，2005，45（34）：142-l43.

[7] Zhong N，Wang C，Yao W，et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：A large population based surey[J]. Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753-760.

[8] Schnell KM，Weiss CO，Lee T，et al. The prevalence oclinically-relevant comorbid conditions in patients with COPD：A cross-sectional study using data from NHANES1999-2008[J]. BMC Pulm Med，2012，12（1）：26.

[9] Corsonello A，Antonelli Incalzi R，Pistelli R，et al. Comorbiditie of chronic obstructive pulmo nary disease[J]. Curr Opin Pum Med，2011，17 Suppl l：$21-$28.

[10] Andreasen H，Vestbo J. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease：An epidemiological perspective[J]. Eur Respir J Suppl，2003，46：2s-4s.

[11] Graat-Verboom L，Wouters EF， Smeenk FW，et al. Current status of research on o steoporosis in COPD：A systematic review[J]. Eur Respir J，2009，34（1）：209-218.

[12] 祝青騰，羅勇，徐衛國. 慢性阻塞性肺疾病患者運動系統功能異常及其對活動耐力和預后的影響[J]. 國際呼吸雜志，2008，28（23）：1452-1455.

[13] Dam TT，Harrison S，Fink HA，et al. Bone mineral density and fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease or asthma[J]. Osteoporos Int，2010，21 （8）：1341-1349.

[14] Iqbal F，Michaelson J，Thaer L，et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease：Contribution of glucocorticoid treatment，body mass index，and gonadal function[J]. Chest，1999，116（6）：1616-1624.

[15] Dima HP，Domej W，Leb G，et al. Bone loss in patients with untreated chronic obstr uctive pulmonary disease is mediated by an increase in bone resorption associated with hypercapnia[J]. J Bone Miner Res，2001，16（11）：2132-2141.

（收稿日期：2014-08-28）