胸鎖關節脫位術后克氏針滑脫醫療糾紛1例

劉勇，張龍，陳宗溢

（1.遵義醫學院附屬醫院司法醫學鑒定中心，貴州遵義563000；2.遵義縣公安局，貴州遵義563100）

1 案例

1.1 簡要案情

田某，女，38歲，某年9月6日被他人用木棒打傷右胸部，9月11日入住某縣中醫院，診斷為“右側胸鎖關節脫位”，次日行“右側胸鎖關節切開復位、克氏針內固定術”。術后3月余田某因“突發胸部疼痛伴氣促1 h”入院，胸部X線片示縱隔內異物，胸部CT示心包積血，急診行“開胸縱隔內異物取出+升主動脈修補術+左胸閉式引流術”，取出金屬物。

患方田某認為出現的克氏針移位刺傷縱隔及心臟，系某縣中醫院克氏針固定不牢所致，醫方應承擔第二次手術的全部費用，并對造成的傷殘等級進行賠償。而醫方認為，克氏針移位醫方不存在過錯，系患者沒有及時遵醫囑定期復查造成。經市、省級二級醫療事故鑒定委員會進行鑒定，兩次鑒定均認為不屬于醫療事故，醫方承擔輕微責任。患方不服，向人民法院提起民事訴訟，委托本中心進行醫療過錯法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

田某于某年9月6日被他人用木棒打傷右側胸鎖部，9月11日入住某縣中醫院，診斷為“右側胸鎖關節脫位”，次日行“右側胸鎖關節切開復位、克氏針內固定術”。術中清除關節間隙血腫并復位，用直徑2.5 mm的克氏針從鎖骨上端斜向內下打入胸骨，再從胸骨斜向外上打入克氏針至鎖骨，外用鋼絲雙股行“8”字捆扎，折彎針尾，剪除多余的部分克氏針和鋼絲，固定后見內固定物對位對線良好，無松動……術后胸部正位片見右側胸鎖關節脫位已糾正，內固定在位（圖1），于9月21日出院。出院醫囑：院外注意休息，功能鍛煉；每月復查一次，連續半年。

圖1 X線片示克氏針內固定在位

同年12月31日田某因“突發胸部疼痛伴氣促1h余”急診至當地某三甲醫院，胸部X線片（圖2）示克氏針移位，胸部CT示心包積血（圖3）。急診行“開胸縱隔內異物取出+升主動脈修補術+左胸閉式引流術”，術中見一金屬物殘端位于胸骨旁，將之取出后，劈開胸骨入胸，見心包表面一裂口，沿心包裂口切開并懸吊心包，探查見心包腔內積血，伴凝血塊形成，予以清除凝血塊及心包內積血共100mL。升主動脈近心包返折處有一裂口，裂口深達主動脈外膜，伴活動性滲血。探查見鋼絲樣金屬物，其尖端位于升主動脈裂口旁，主體部分斜向右側胸鎖關節，雙側荷包縫合升主動脈外膜處裂口，探查心臟表面見左心室一針孔樣出血點，伴活動性出血，以4-0 prolene縫線帶墊縫合左心室裂口，將斷裂的金屬物游離并取出，為一長約6cm的克氏針（已斷裂）及一圈鋼絲（圖4）。術后予抗感染等治療，病情好轉出院。

圖3 CT示心包增厚，密度增高

圖4 手術取出一圈鋼絲及斷裂的克氏針

1.3 醫療過錯鑒定意見

本例某縣中醫院對田某右側胸鎖關節脫位的診斷是明確的，手術處理有適應證，手術過程符合操作常規，但醫方在置入田某體內的克氏針尾端折彎不夠、術后未進行制動、未盡到充分告知義務等方面存在過錯，該過錯是造成田某右側胸鎖關節克氏針移位并刺傷縱隔及心臟的主要原因，醫方應負主要責任，田某未遵醫囑定期復查應承擔次要責任。

2 討論

2.1 關于胸鎖關節脫位

胸鎖關節脫位比較少見，約占肩胛帶損傷的3%，而目前其治療方法尚無統一標準，有疼痛或縱隔壓迫癥狀者應手術治療[1]。胸鎖關節脫位不能用手法復位，因手法復位后不易維持關節對合關系，而采用克氏針張力帶固定術是一種較好的傳統手術方法。其創傷小，操作簡便安全，固定可靠，并能較好地復位和促進恢復，療效肯定，因此是目前治療胸鎖關節脫位較為常用的手術方式。但由于胸鎖關節解剖結構的特殊性，胸鎖關節由鎖骨胸骨端與胸骨鎖骨切跡及第1肋軟骨的上面構成，屬于多軸關節，堅韌的關節囊附著于關節的周圍，屬于微動關節，但以此為支點擴大了上肢的活動范圍。因此，除進行關節融合外，胸鎖關節脫位內固定物不能長期保留，上肢的每一次運動或呼吸活動均有可能對內固定物產生一定的應力，長期可能使張力絲松動或克氏針疲勞產生斷裂。據報道，胸鎖關節脫位克氏針張力帶固定滑脫率高達27%[2]。一般胸鎖關節脫位常伴有關節軟骨盤損傷或（和）骨端骨折，其固定時間為6～8周。臨床上為了避免克氏針移位甚至斷裂，常采取以下措施：（1）為避免多次穿插形成較大間隙，克氏針最好一次安置成功；（2）克氏針尾部一定要折彎，可彎成小鉤、圈等埋于皮下；（3）克氏針直徑不易過細，注意進針的角度和深度，盡量勿指向心臟，針尖盡量不穿出胸骨后方；（4）醫生應向患者解釋清楚可能出現的嚴重并發癥，囑嚴密定期隨訪；（5）術后限制患肢活動，通常懸吊1~2周后可適當功能鍛煉，也有學者[2]認為術后用“8”字石膏繃帶固定4周，避免過早活動；（6）一般于術后6～8周取出克氏針和張力帶鋼絲，并及時活動關節。

2.2 關于醫療過錯

本案某縣中醫院對田某右側胸鎖關節脫位診斷明確，具有實施右側胸鎖關節切開復位、克氏針內固定術的手術指征。但術后3個多月出現克氏針滑脫移位，針尖傷及升主動脈、心包，并致升主動脈外膜破裂、心包破裂積血等嚴重并發癥，危及患者生命。醫方在對田某的診療過程中仍存在以下過錯：（1）某縣中醫院手術克氏針尾端雖有折彎處理，但根據第二次手術取出克氏針顯示尾端折彎度不夠（圖4），對可能出現的克氏針滑脫，醫方未盡到高度注意義務；（2）醫方未考慮到胸鎖關節是微動關節，容易受肩關節復合體活動而產生連動，反復作用易產生克氏針松動和移位，因此術后應置適當的外固定進行制動處理。一般情況下需制動4周，避免過早活動，而醫方未采取術后制動措施，對可能出現的結果未進行預見和采取回避措施。因此，醫方未盡到結果預見義務和結果回避義務。本例中雖然某縣中醫院對田某右側胸鎖關節脫位的診斷是明確的，手術處理有適應證，手術過程符合操作常規，但醫方在置入田某體內的克氏針尾端折彎不夠、術后未進行制動、未盡到充分告知義務等方面存在過錯，該過錯是造成田某右側胸鎖關節克氏針移位并刺傷縱隔及心臟的主要原因，醫方應負主要責任，田某未遵醫囑定期復查應承擔次要責任。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：413.

[2]宋殿臣，羅清華.胸鎖關節脫位術后克氏針斷裂游走入縱隔二例[J].臨床誤診誤治，2010，23（4）：336.