眶內霰彈存留法醫學鑒定1例

安永明，石宏峰，劉嘉

（1.定西市人民檢察院，甘肅定西743000；2.定西市中醫院，甘肅定西743000；3.定西市安定區人民檢察院，甘肅定西743000）

1 案例

1.1 簡要案情及病史摘要

某年1月4日，民警張某（男，45歲）在執行公務時被他人以自制土槍擊傷面部，當即感左眼視物不清，送至醫院診治。病史記載：左眼視力手動/眼前，左眼瞼腫脹明顯，上瞼正中偏鼻側可見一直徑3mm左右的圓形穿通創口，左眼球結膜水腫（++），角膜明，KP（-），前房中深，瞳孔直徑6 mm，直接對光反射遲鈍。次日眼眶CT掃描示：左眼眶周圍軟組織增厚腫脹；左眼眶頂壁骨質中斷、碎裂，可見多發小碎骨塊影（圖1）；左眼眶內壁骨質中斷，累及內上隅角；左側眼眶肌錐內間隙可見類圓形高密度致密影，周圍可見放射狀偽影，考慮異物存留（圖2）；左眼眶肌錐內間隙呈絮狀高密度影，左側視神經解剖結構不清（圖3）；圖像重組見左眼眶上裂與視神經之間可見大小直徑約3mm的圓形高密度異物影。臨床診斷：左眼槍傷，左眼球鈍挫傷，左眼球后異物，左眼視神經挫傷。經抗感染、營養視神經治療20d，出院時左眼瞼裂較右側小，左眼視力無光感，左眼瞳孔直徑5 mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在，額部及左上瞼等處可見小點狀瘢痕。

圖1 眼眶CT掃描結果

1.2 法醫學鑒定

傷后半年對張某進行法醫學檢驗。張某自訴左眼陣發性脹痛。視力：右眼0.1，可矯正至0.6；左眼無光感。眼壓：右眼19mmHg，左眼19mmHg。雙眼球第一眼位正，各方向運動無受限。左眼上瞼中部見0.8cm×0.6cm的暗褐色色素沉著，觸之質地較硬。雙眼未見上瞼下垂、閉合不全等異常。眼球突出度對稱、正常。雙眼瞼、球結膜無充血。雙眼角膜透明，瞳孔圓，直徑3 mm，左眼間接對光反射存在，直接對光反射消失，右眼直接對光反射靈敏，間接對光反射差。右眼晶體透明，玻璃體輕度混濁；左眼晶體混濁，玻璃體混濁明顯。右眼底未見異常，左眼視盤色澤蒼白。

2 討論

我國法醫學臨床鑒定實踐中，槍彈傷并非常見，尤其眼眶槍彈傷更為罕見。本例張某左眼上瞼正中偏鼻側可見一直徑3mm左右的圓形穿通創口，眶尖部肌錐內間隙可見類圓形致密異物影，眼眶CT掃描并圖像重組可見左眼眶內眶上裂與視神經之間可見大小約3mm的圓形異物影，符合霰彈創特征。眼的異物傷較為常見，但霰彈達眶尖部，傷及視神經的眼球外異物傷實屬罕見。

當閉眼時，左上瞼瘢痕遮蓋眼球，當睜眼時，左上瞼瘢痕與眶上管位置對應。根據CT影像分析，霰彈丸從左眼眶上管處進入眶內，緊貼眼球內上方，經上直肌內側緣，向后內下走行，達眶尖視神經處。由此分析，認為張某受傷當時處于睜眼狀態，彈丸從左上向右下發射形成張某的損傷。

本例眼眶內壁骨折，分析系彈丸進入眶內，眼眶內壓力瞬間增高，由于眼眶內壁骨質薄弱，厚僅0.2～0.4mm，造成眶內壁骨折，而非彈丸直接作用所致。本例未傷及眼球，亦未直接傷及視神經，應符合視神經挫傷后出現左眼視神經萎縮致左眼盲，但眼球結構完整，各方向運動靈活。因此，張某左眼盲目具有損傷基礎。根據法醫活體檢驗結果，其左眼已達盲目5級，達到司發[1990]070號《人體重傷鑒定標準》第十九條“損傷后，一眼盲”以及由兩院三部發布并于2014年1月1日起實施的《人體損傷程度鑒定標準》第5.4.2a條“一眼盲目3級”規定的程度，分別評定為重傷、重傷二級。依照司法部司法鑒定管理局（2014）司鑒1號《關于適用＜人體損傷程度鑒定標準＞有關問題的通知》，其傷情最終評定為重傷。

眼眶金屬異物多被軟組織包裹，加上眶深部解剖復雜、組織精細，因此如無明顯癥狀，對金屬異物可不必冒險取出[1]。本例金屬異物較小，表面光滑，未引起眶內感染，故未行眶內子彈取出術。

[1]夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫學鑒定[M].北京：中國檢察出版社，2008：91.