經(jīng)皮氣管切開與傳統(tǒng)氣管切開在ICU 的應(yīng)用比較

薛瑩

（上海市同濟(jì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，上海200065）

氣管切開手術(shù)是ICU 對(duì)危重病人進(jìn)行搶救和有效救治的一種手段。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（Surgical Tracheostomy，ST）因操作步驟復(fù)雜，創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，不僅增加了患者的住院天數(shù)，而且也增加了住院費(fèi)用。經(jīng)皮氣管切 開 術(shù)（Percutaneous Dilational Tracheostomy，PDT）是一種簡(jiǎn)單、快速和微創(chuàng)的手術(shù)方法，隨著近些年不斷的成熟，特別適用于危重病人的治療，其同傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，可降低手術(shù)帶來的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，在危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)得到認(rèn)可，并在臨床得到廣泛應(yīng)用［1］。筆者分析我院重癥監(jiān)護(hù)病房在2013年4月-2014年3月，采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)和美國Cook Incorporated公司生產(chǎn)的一次性微創(chuàng)氣管切開器械行PDT 治療的68例重癥患者病例，將兩種手術(shù)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組需要進(jìn)行氣管切開的患者68例。其中，男43例，女25例，年齡48～82歲，平均年齡68歲。腦血管意外28 例，重癥顱腦損傷16例，嚴(yán)重復(fù)合傷10例，重癥胰腺炎5例，手術(shù)后危重患者5例，心肺復(fù)蘇后2例，頸椎外傷2例。帶氣管插管患者60例。將68例患者隨機(jī)分為PDT 組34例和ST 組34例。兩組患者在年齡、性別、病種等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ST由耳鼻喉科醫(yī)師采用常規(guī)方式完成，PDT 由ICU 醫(yī)師采用一次性微創(chuàng)氣管切開器械，應(yīng)用Ciaglia技術(shù)完成，所有患者均有氣管切開指征。

1.2.1 ST 組 患者采取仰臥位，頭部由一人扶住，保持正中位，肩下墊一小枕，頭部后仰，使氣管向前突起，暴露明顯。將手術(shù)部位及附近進(jìn)行消毒處理后，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處進(jìn)行局部麻醉。沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，用血管鉗沿中線逐層進(jìn)行鈍性分離，同時(shí)用拉鉤向兩側(cè)分離組織，暴露手術(shù)野直至看到氣管前壁，于第2～4 氣管環(huán)處，用尖刀自上向下挑開2個(gè)氣管環(huán)，以彎鉗撐開氣管切口，放入氣管套管，氣囊充氣。將氣管套管用帶子固定于頸部，皮下塞一塊凡士林紗布止血，用一塊開口紗布?jí)|于傷口與套管之間。在手術(shù)過程中，因要充分暴露手術(shù)野、氣管，通常需要2名以上醫(yī)師協(xié)同操作。對(duì)于頭頸粗短，肥胖的患者手術(shù)難度明顯加大，同時(shí)也極易發(fā)生感染或傷及其他組織。

1.2.2 PDT 組 采用一次性微創(chuàng)氣管切開器械包，其中包含套管針、J形導(dǎo)絲、導(dǎo)引導(dǎo)管、擴(kuò)張器、犀牛角擴(kuò)張器、無菌塑料手術(shù)刀和注射器組成。經(jīng)皮氣管切開體位，手術(shù)定位及術(shù)前準(zhǔn)備同ST。在第二、三軟骨間隙麻醉后，選定第2、3或第3、4氣管軟骨間隙為穿刺點(diǎn)，將皮膚橫切開一個(gè)1～1.5cm 的切口，用注射器抽取2mL的生理鹽水，并用套管針在相應(yīng)的軟骨環(huán)之間穿刺，直到有落空感，并出現(xiàn)大量的氣體被抽出時(shí)，可固定套管針取下注射器，沿套管針將J形導(dǎo)絲往氣管內(nèi)引入幾厘米，直至導(dǎo)絲的遠(yuǎn)端標(biāo)記抵達(dá)皮膚水平。將外套管拔出，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器進(jìn)行初步擴(kuò)皮，后再沿導(dǎo)絲送入帶有導(dǎo)引導(dǎo)管的犀牛角擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，將氣管套管沿導(dǎo)絲置入切口內(nèi)，隨后將導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管取出，氣囊充氣，用帶子將氣管套管固定于頸部。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、傷口愈合時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表1和表2。

表1 兩組患者手術(shù)在所需時(shí)間、術(shù)中出血、切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間上的比較（ˉx±s）

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 例

3 討論

在重癥醫(yī)學(xué)中，氣管切開是ICU 較長(zhǎng)時(shí)間保留對(duì)需要?dú)夤懿骞艿闹匕Y病人經(jīng)常采取的一種治療方法。長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管，因放置時(shí)間過長(zhǎng)及套囊壓迫等情況，可使患者出現(xiàn)氣管黏膜損傷以及氣管-食管瘺的并發(fā)癥。氣管切開不僅可以減少這種并發(fā)癥的發(fā)生，還可使吸痰更加容易，利于分泌物的排出。Shelden等［2］1955年首次提出了經(jīng)皮氣管切開術(shù)，隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷完善，目前已經(jīng)部分替代了傳統(tǒng)的氣管切開方法，臨床應(yīng)用日益普遍。經(jīng)皮氣管切開術(shù)的開展是21 世紀(jì)ICU 的一個(gè)重要進(jìn)展［3］。該技術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開技術(shù)相比，存在明顯優(yōu)勢(shì)。我們的研究顯示：PDT 組與ST 組患者比較手術(shù)時(shí)間短、切口小、平均出血量少、切口愈合時(shí)間短、并發(fā)癥少。

通過臨床應(yīng)用這一技術(shù)，我們體會(huì)如下：PDT的重要意義在于，操作簡(jiǎn)單快捷，組織損傷小，大大降低了操作難度和時(shí)間，并發(fā)癥較少。拔管后切口愈合好，瘢痕小，在患者對(duì)當(dāng)代生活質(zhì)量要求日益提高的今天具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［4］。對(duì)于ICU 的危重患者，尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開的患者，有很大的應(yīng)用價(jià)值。需要說明的是，進(jìn)行研究的所有病例都是在ICU 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的，普通病房要進(jìn)行此項(xiàng)操作應(yīng)慎重。PDT 技術(shù)與ST 相比較具有很大優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)包的費(fèi)用偏高，影響了它的推廣。

［1］ 王小文，趙松，陳秀凱，等.重新評(píng)價(jià)經(jīng)皮氣管切開術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：107-108.

［2］ Shelden CH，Pudenz RH，F(xiàn)reshwater DB，et al.A new method for tracheostomy［J］.J Neurosurg，1955，12：428-431.

［3］ Stott S.Recent advances in intensive care［J］.B M J，2000，320：358-361.

［4］ 凌平，陳晉，張清濤.經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重患者中的研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，32（3）：306-308.