腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特征分析

田青，張雅敏(天津市第一中心醫院，天津300192)

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腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特征分析

田青，張雅敏(天津市第一中心醫院，天津300192)

摘要：目的分析腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特點，了解其相關的影響因素。方法回顧性分析30例膽囊切除前急性膽源性胰腺炎(A組)和30例腹腔鏡膽囊切除后急性胰腺炎(B組)的臨床資料。結果A組的病因均為膽囊結石，且其中24例為膽囊多發小結石；B組占同期所有病因導致急性胰腺炎的8.9%，其中16例為膽源性胰腺炎，6例病因未明，10例為復發性。A組DBIL/TBIL、GGT異常例數均多于B組(P均<0.05)。肝功能檢驗指標比較兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論膽囊切除前急性膽源性胰腺炎的主要病因是膽囊多發小結石，多數病例DBIL/TBIL(>50%)及GGT高于正常，腹腔鏡膽囊切除術后急性胰腺炎的主要病因為膽總管結石，并且具有復發性。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；急性胰腺炎；膽結石

急性胰腺炎(AP)是一種常見的急腹癥，是一種以胰腺酶激活和胰腺組織自身消化為主要特征的化學性炎癥。膽管疾病是AP最主要的病因，膽囊結石又是最為常見的膽管疾病，因此，行膽囊切除術是避免發生AP的有效方法。目前，腹腔鏡膽囊切除已經成為首選的手術方式，但膽囊切除術后也有AP反復發作病例[1]。因此，我們對隨機抽取的30例腹腔鏡膽囊切除前急性膽源性胰腺炎(ABP)與30例腹腔鏡膽囊切除后AP的臨床資料進行分析，探討兩者的臨床特點。

1資料與方法

1.1臨床資料天津市第一中心醫院于2008年1月～2013年12月共收治AP患者337例，其中42例為腹腔鏡膽囊切除后AP，隨機抽取30例(B組)；選擇同期合并膽囊結石的ABP患者30例(A組)。A組男10例，女20例；年齡25～80歲，平均58歲。6例暴飲暴食后發病，4例既往有膽結石病史，其余20例無明顯誘因，最終診斷均為ABP。24例于AP好轉后行腹腔鏡膽囊切除術或同時膽總管取石術治療，術后證實為膽囊多發小結石，其中8例合并膽總管結石，切除膽囊病理均提示膽囊炎性改變。B組男10例，女20例；年齡30～81歲，平均58歲。4例發病與飲食有關，其余26例無明確誘因，30例均為曾因膽囊結石而行腹腔鏡膽囊切除。膽囊切除時間5 d～15 a，16例<5 a，2例為5 d和7 d，1例為1 a，3例為2 a，4例為3 a，6例為5 a，10例為5～10 a，2例為6 a，2例為7 a，3例為8 a，1例為9 a，2例為10 a，4例>10 a，2例為14 a，2例為15 a。30例中10例有反復發作AP病史，有4例發作AP 1次，3例發作2次，1例發作3次，2例發作4次。診斷為ABP 16例，高脂血癥性AP 5例，特發性胰腺炎(IAP)6例。兩組性別、年齡的差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1診斷及治療60例AP患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南2013上海》AP診斷標準[2]。ABP符合以下條件：①起病至入院72 h以內；②有急性上腹部疼痛癥狀；③有膽管系統結石或膽管系統感染；④血尿淀粉酶升高；⑤腹部彩超或CT，MRCP發現膽管系統結石；⑥能排除其他原因引起的胰腺炎。病因治療：ABP待胰腺炎好轉后，針對其膽囊結石、膽總管結石給予手術治療。

1.2.2資料分析記錄兩組病例的臨床資料，包括性別、年齡、癥狀緩解時間、CT對胰腺炎癥分級、入院當日首次實驗室指標，并進行對比分析。比較兩組病例血常規和肝功能檢驗指標，如血白細胞(WBC)、血尿淀粉酶(AMY)、血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷酰轉肽酶(GGT)血總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、DBIL/TBIL比值等。

2結果

2.1兩組一般資料比較A組的病因均為膽囊結石，且其中24例為膽囊多發小結石；B組占同期所有病因導致急性胰腺炎的比例為8.9%，其中16例為膽源性胰腺炎，主要病因為膽總管結石，6例病因未明，10例為復發性。A組發熱6例(20.0%)，腹痛緩解時間(3.9±1.6)d，CT分級D/E級17例(56.7%)，B組分別為15例(50.0%)、(2.2±1.2)d和12例(40.0%)，P均>0.05。兩組實驗室化驗指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2兩組異常指標比較兩組異常生化指標例數，A組WBC 28例、血AMY 26例、尿AMY 26例、TBIL 23例、DBIL 19例、DBIL/TBIL >50% 15例、ALT 24例、GGT 29例、ALP 18例，B組分別為28、30、30、21、13、4、17、19、18例。兩組外周血WBC、血尿AMY、TBIL、DBIL、ALT、ALP指標異常例數比較無統計學差異(P均>0.05)，但A組中GGT及DBIL/TBIL >50%異常病例數高于B組(P均<0.05)。

3討論

隨診因膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除的病例越來越多，在膽囊切除后出現AP的患者有不斷上升的趨勢。但有關膽囊切除后AP的臨床資料和文獻報道較少。國內外有報道膽囊切除后AP發病比例為6.1%～14.0%[3]。我們的研究結果為8.9%與國內外文獻報道一致，這一發病比率較高臨床中應該予以關注。

ABP必須包括：①在胰腺炎的急性階段，有膽總管結石的影像學證據；②B超或CT下膽總管直徑>1.2 cm；③臨床上有肉眼可見的黃疸；④臨床上有梗阻性膽管炎的表現[4]。其發病機制：①膽管結石嵌頓Oddi括約肌導致該部位的痙攣水腫，從而導致膽管和胰管共同通道阻塞，致使膽汁逆行進入胰管，從而激活胰酶誘發胰腺炎；②膽管梗阻致使膽管感染時，細菌可經共同通道或經共通的淋巴回流進入胰腺，從而誘發胰腺炎[5]。

腹腔鏡膽囊切除后AP的病因，國內報道認為常見為膽源性，B組中30例中16例為膽源性，雖然膽囊切除術去除了膽囊結石，但是并不能完全避免術后AP的發生風險。膽管內結石殘留作為腹腔鏡膽囊切除后ABP的首要病因已經獲得公認。術后膽管結石殘留的原因有兩個方面：①由于術中機械或者非機械地壓力使得一些細小的結石通過了膽囊管而進入到了膽總管導致了術后膽總管的結石殘留；②由于術前檢查不仔細或檢查手段的限制，導致術前已存在膽總管結石未能及時發現[6]。A組有24例膽囊切除術后發現存在膽囊小結石。其他一些影響因素包括：①膽囊切除后的一段時間膽汁會持續不斷地流入十二指腸引起Oddi括約肌松弛或者微小結石損傷十二指腸乳頭，造成Oddi括約肌痙攣引起膽汁逆流導致ABP。Oddi括約肌的功能異常是導致腹腔鏡膽囊切除術發生術后ABP的一個重要原因[7]。②由于腹腔鏡手術對腸道功能影響小，術后部分患者自覺癥狀好轉，早期進食過飽或者進食油膩食物較多，造成術后并發AP。B組患者中有4例術后有暴飲暴食史或油膩進食物，提示術后并發的AP與術后飲食控制不佳也有密切聯系。③腹腔鏡膽囊切除術中過高的氣腹壓引起胰腺組織缺血和微循環障礙，增加術后AP的發生幾率[8]。④當膽囊呈化膿或壞疽性改變時可因細菌移位出現AP[9]。

B組中有6例未發現明確病因，歸于IAP，占20.0%。AP協作組統計我國12所三甲醫院收治的AP患者共6 223例，發現IAP占19.7%[10]。此結果可能受目前的臨床診斷技術水平的影響，隨著像內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)、超聲內鏡(EUS)等技術在臨床上的廣泛應用，一些IAP患者的病因可以得到進一步的明確。有學者認為，膽總管中微小膽石或膽泥實際上是IAP患者的病因[11]，這些微小結石在AP出現后已經進入腸道，臨床不易發現。

在排除了其他肝病、胰腺腫瘤后，血清ALT的升高有助于術后膽源性胰腺炎的診斷。國外文獻報道，當血清ALT≥150 U/L時ABP的可能性為95%，此為確診ABP一個標準[12]，影象學檢查如可發現膽石存在也可作為ABP的診斷標準。在我們的研究中，兩組病例血清ALT水平及ALT異常例數比較，差異均無統計學意義，而兩組GGT、DBIL/TBIL高于正常者例數比較差異均有統計學意義。在B組，16例ABP患者的GGT均高于正常值，但只有4例DBIL/TBIL >50%。結合ALT、TBIL、DBIL、DBIL/TBIL >50%綜合分析，提示我們GGT也可能成為診斷ABP的特征性指標。

本研究中，兩組針對臨床嚴重程度、腹痛緩解時間的比較無統計學差異。兩組基本治療的原則是一致的，但根據病因的不同選擇相應的個體化治療。B組患者發熱人數占50%，白細胞升高者占93.3%，提示膽囊切除術后AP的發病與膽汁或腸液的反流有關，絕大部分患者在發病時已存在膽胰的感染，因此，要常規給予抗炎治療[13]。無論是術前還是術后，如果明確診斷為ABP在內科治療同時應積極進行膽管引流，解除膽管梗阻。

參考文獻：

[1] 邢紅福.腹腔鏡膽囊切除術后急性胰腺炎診治體會[J].實用臨床醫藥雜志, 2012,16(1):107-108.

[2] 中華醫學會消化病學分會胰腺病學組.《中國急性胰腺炎診治指南》(2013上海)[J].中國實用內科雜志,2013,33(7):530-535.

[3] Gloor B, Stahelp F, Muililer CA, et al. Incidence and management of biliary pancreatitis incholecystectomizedpatients. Results of a 7 year study[J]. J Gastrointest Surg, 2003,7(3):372-377.

[4] 鈕宏文,戴坤揚,李里.膽源性胰腺炎的膽道探查及其定義[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(4):200-201.

[5] 陳幼祥.急性膽源性胰腺炎的診斷和治療[J].中國實用內科雜志,2014,34(9):843-846.

[6] 沈衛星,潘申,王慶,等.腹腔鏡膽囊切除術后急性胰腺炎8例診治分析[J].中國內鏡雜志,2011,16(22):395-396.

[7] 譚建美,耿協強,樊獻軍,等.腹腔鏡膽囊切除術后急性胰腺炎的診斷與治療[J].腹部外科，2010,12(1):1129-1131.

[8] 孔瑞,孫備.術后急性胰腺炎的研究進展[J].國際外科學雜志,2006,33(4):248-251.

[9] 孫海明,涂朝勇,王蔚藍,等.腹腔鏡膽囊切除術后急性胰腺炎25例臨床分析[J].浙江醫學,2011,33(2):244.

[10] 急性胰腺炎協作組.中國6 223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].胰腺病學,2006,6(6):321-325.

[11] Gray F, Lamella P, Apaarisi L, et al. Usefulness of alanine and aspartateaminotransferases in thediagnosisof microlithiasis inidiopathic acute pancreatitis[J]. Int J Pancreatol, 1999,25(2):107-111.

[12] Tenner S, Dubner H, Steinber W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters:a meta-analysis[J]. Am J Gastroenterol, 1994,89(10):863-866.

[13] 許杰,王利明.膽囊切除術后急性胰腺炎的診治[J].淮海醫藥,2005,23(3):186.

(收稿日期：2014-06-30)

中圖分類號：R657.5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0055-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.022

通信作者：張雅敏，E-mail: zhangyamin@medmail.com.cn