急性腦卒中患者營養障礙危險因素分析※

趙高峰 苗治國 呂聰枝

（河南省鄭州市中醫院，450007）

急性腦卒中后營養障礙的發生率高，入院時約為16.3%，1周時約為26.4%，2周時約為35.0%［1］。營養障礙導致患者預后不良，神經功能恢復緩慢，是卒中預后不良的重要危險因素［2］。因此，評估急性腦卒中營養障礙發生的危險因素，有助于對高危患者進行針對性的營養評估和干預，從而減少卒中并發癥、促進神經功能的恢復。

資料與方法

1.研究對象：所有421例患者均來自我院2010年12月～2011年9月急性腦卒中住院患者。

2.納入標準。年齡＞18歲。符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》［3］并經CT或MRI證實有與神經功能缺損相一致的病灶。

3.排除標準。①伴惡性腫瘤、血液病、膠原病、嚴重的心、肝、肺、腎臟系統疾病。②住院時間小于7d。③短暫性腦缺血發作。④嚴重意識障礙。

4.觀測指標。①一般指標：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、病前消化系統疾病、卒中次數。②神經功能指標：梗死或出血體積、吞咽困難分級、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、美國國立衛生院神經功能缺損（NIHSS）評分。③營養指標：所有患者入院后24h內進行營養學指標測量：肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、健側上臂中部肌圍（AMC）、血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白（PA）。

5.評定標準。①營養不良評定標準：患者入院后存在營養不良風險，上述指標中任意兩項低于正常水平，可認為患者存在營養不良［4］。②吞咽困難評定標準：參照洼田飲水試驗。③神經功能缺損評分：以NIHSS為評定標準。④認知功能評定標準：認知功能評定選用北京版MoCA量表評定。⑤腦卒中或出血體積：按Pullicino公式（長×寬×CT掃描陽性層數×1／2）計算梗死體積［5］。

結果

1.一般情況及神經系統狀況的單因素分析：共入選病例421例，經營養狀況評定，營養障礙患者共93例，無營養障礙患者328例；其中缺血性卒中368例，腦出血53例。可能作為營養不良危險因素的單因素分析見表1、表2。結果提示兩組在年齡、飲酒史、糖尿病病史、消化系統疾病病史方面有統計學差異（P＜0.01），而在性別、病程、吸煙史、高血壓病史方面未顯示出統計學差異；神經系統評估方面，2次以上卒中、認知功能評分、梗死或出血體積、NIHSS評分、吞咽困難方面，兩組顯示出統計學差異（P＜0.01）。

表1 入院時兩組患者的一般情況

表2 兩組患者的神經系統狀況

2.急性腦卒中患者營養障礙危險因素的Logistic回歸分析：將入院時年齡、飲酒史、糖尿病病史、消化系統疾病病史、2次以上卒中、認知功能評分、梗死或出血體積、NIHSS評分、吞咽困難等9個危險因素引入Logistic模型，采用向前逐步多因素二分類Logistic回歸分析，見表3。結果顯示：年齡、2次以上卒中、吞咽困難、認知功能障礙是腦卒中患者營養障礙的獨立危險因素。

表3 急性腦卒中后營養障礙危險因素的Logistic回歸分析

討論

Food試驗表明：營養不良者的并發癥發生率高，常見肺炎及肺部感染、褥瘡胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發癥，強烈提示：腦卒中合并營養不良是導致不良結局的獨立危險因素［6］。卒中后營養不良的發生與多重因素有關，部分病人病前已經存在營養不良風險、卒中后的應激狀態使得患者的基礎能量消耗約高于正常人30%、卒中后進食減少、應激性潰瘍、吞咽困難等原因都可能是營養不良的危險因素。

本研究觀察了可能與營養障礙相關的13個影響因素，單因素分析提示：年齡、飲酒史、糖尿病病史、消化系統疾病病史、2次以上卒中、認知功能評分、梗死或出血體積、NIHSS評分、吞咽困難與急性腦卒中后營養障礙密切相關，通過將與營養障礙有關的9個危險因素引入模型，進行多因素的Logistic回歸分析，結果提示：年齡、吞咽障礙、2次以上卒中、認知功能下降是急性腦卒中營養障礙的獨立危險因素。

年齡是卒中后營養障礙的危險因素之一，年齡每增加1歲，營養障礙的危險性增加1.031倍，老年人因為生理和心理上的改變，潛在的疾病，如牙齒脫落、胃腸功能減退、認知功能下降等原因，食物的攝入及營養吸收存在不同程度的障礙，卒中更加加重了這一過程，從而導致營養障礙的發生［7］。

認知功能障礙患者營養不良的風險增加1.613倍，認知損傷通常與營養不良有關。橫斷面研究揭示，營養素攝入與認知功能之間存在關聯，但不能說明二者的因果關系。多項研究提示，老年人認知功能障礙與營養狀況之間具有相關性，營養狀況較好的老年人具有較強的思維能力［8］。

2次以上卒中患者發生營養障礙的風險是單次卒中患者的2.528倍，反復卒中引發肢體功能的喪失，社會功能的改變，引起焦慮、抑郁的發生，從而引發消化功能障礙。而且反復卒中患者常會長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，也能導致消化功能障礙。

吞咽困難是卒中后營養障礙的主要原因之一，危險比為4.108，由于不能安全地將食物或液體送入胃內，影響患者營養的攝入。FOOD研究顯示盡早給予腸內營養能夠改善患者的營養狀況［6］，但仍與營養障礙的發生有顯著相關性。

本研究表明：急性腦卒中后營養障礙與吞咽困難、高齡、2次以上卒中以及認知功能障礙顯著相關，因此，早期給予腸內營養、改善胃腸道功能的治療方法有助于改善卒中后營養障礙，從而減少并發癥、促進神經功能的恢復。

［1］Duncan P W，Zorowitz，R，Bates B，et a1.Management of adult stroke rehabilitation care：a clinical practice guidehne［J］.Stroke，2005，36（9）：100-143.

［2］Teasell R，Foley N.Result from the FOOD trial［J］.Lancet Neurol，2005，4（5）：267.

［3］中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29：379-380.

［4］吳國豪 .實用臨床營養學［M］.上海：復旦大學出版社，2006.

［5］Pullicino.Small deep infarcts diagnosed on computed tomograhy［J］.Neurology，1980，30（3）：1090-1091.

［6］Dennis M S，Lewis S C，Warlow C.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients（FOOD）：a multicentre randomised controlled trial.FOOD Trial Collaboration［J］.Lancet.2005，365（9461）：764-772.

［7］Damuleviciene G，Lesauskaite V，Macijauskiene J.Nutritional status of elderly surgical patients［J］.Medicina（Kaunas），2008，44（8）：609-618.

［8］Doninil M，Felice M R，Canneua C.Nutritional status determinants cognition in the elderly［J］.Arch Gerontol Geriatr，2007，1（supp1）：143-153.