上海市護理站發展現狀及對策建議

盧宇暘 楊郗 江一民 毛春芳 謝慶文

（1.上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心 上海 200092；2.上海市浦東新區東明社區衛生服務中心 上海 200123；3.上海市浦東新區醫療機構管理中心 上海 200129；4.上海市社區衛生協會 上海 200041；5.上海交通大學公共衛生學院 上海 200025）

20世紀中期以來，隨著老年人口數量的不斷攀升，老年護理服務日益成為國際社會關注的重要議題，老年人群的生存、保護、發展等已經成為我國政府和社會的熱點和焦點[1]。2014年上海市政府為積極應對人口老齡化帶來的嚴峻挑戰和疾病譜改變，加快構建滿足老年醫療護理基本需求的服務體系，根據《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》、《上海市人民政府關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》、《上海市衛生改革與發展“十二五”規劃》等文件精神，制定了《關于推進本市老年醫療護理服務體系建設的指導意見》。“十一五”以來，上海市探索提出并發展完善了“9073”養老服務格局。

為了切實改善老年人口的居家護理服務質量，建立健全居家護理服務的模式。2013年上海市率先探索開展了以護理站形式針對老年人開展居家護理服務。護理站是指由護理人員組成的，在一定社區范圍內，為長期臥床的患者、老人和嬰幼兒、殘疾人、臨終患者和其他需要護理服務的人提供基礎護理、專科護理、根據醫囑進行處置、臨終護理、消毒隔離技術指導、營養指導、社區康復指導、心理咨詢、衛生宣教和其他護理服務的醫療機構[2]。

1 上海市護理站建設及發展現況

截止2014年年底，本市共開辦護理站11家（調研期間，1家護理站因故暫停運營，本文所述內容以調查的10家護理站為主）。從開辦主體來看，均由民營企業出資建設，其中5家納入醫保結算。從房屋來源看，3家護理站為獨立用房，由街道政府提供，7家護理站與社區衛生服務中心（站）及街道辦事機構公用房屋。

2 護理人員基本情況

10家護理站共有護理服務人員106名，平均每家護理站護理服務人員10.60名；執業護士與養老護理員各占45.28%，其余9.44%為康復治療師及管理人員等；平均每家護理站的執業護士和養老護理員為4.80名，護理站中，執業護士最多的一家為9名，養老護理員最多的一家為25名；工作人員以護理站自主招聘為主，占76.42%；護理人員中，初級職稱占68.09%，中級職稱占27.66%，高級職稱占4.25%；養老護理員均接受過養老護理員（醫療照護）五級培訓，屬于初級等級；2013年護理站護理人員的平均月收入為2 651元。

2.1 護理人員服務情況

2013年平均每家護理站的月均累積服務為123.37人次，月均業務收入為0.66萬元，月均企業投入為3.42萬元，政府財政投入為零；護理站的月均總支出為2.75萬元，10家護理站的月總支出均大于業務收入。在企業投入、工資支出、月均服務人次方面，醫保試點護理站均高于非醫保護理站。

3 護理站建設存在的主要問題

3.1 護理站定位不明確，承辦的主體形式單一

護理站是為社區有居家護理需求的人群（特別是失能老人）提供專業化醫療護理、保健、康復等支持性及維護性服務的機構，是社區衛生服務的重要組成部分，政府理應承擔起相應的責任。而當前上海市的10家護理站全部由民營企業出資建設，政府目前在護理站建設方面投入不足。

3.2 護理站服務功能單一

調研結果顯示，護理站的服務項目多以基礎護理為主（占95.00%），臨床護理開展較少。主要歸于以下幾個方面的原因：知曉度低、醫療技能較差、缺乏信任感、護理站與其他醫療機構缺乏聯動機制等。

3.3 護理服務人員隊伍建設滯后

本市護理站的護理服務人員主要包括執業護士和養老護理員（醫療照護），各占45.28%。調查結果顯示：執業護士中，初級職稱占68.09%，中級職稱占27.66%。按照《護士執業注冊管理辦法》進行注冊，并有5年一次的年檢和繼續教育；上海市社保局職業培訓中心依據《養老護理員》的國家職業標準編制，制定了適用于上海市養老護理員（醫療照護）的五級、四級、三級職業技能培訓要求。

目前，上海市具有養老護理員（醫療照護）培訓資質的機構共有3家。培訓合格后授予培訓合格證書，護理員可在護理站就業。當前培養的養老護理員（醫療照護）皆只經過五級培訓要求，屬于初級等級。一旦培訓或上崗后，沒有進一步的年檢或其他相關培訓。

3.4 缺乏政策和經費的保障

目前護理站的服務包括基礎護理和臨床護理，主要以基礎護理為主，每次基礎護理以1 h為單位計算，每次服務的費用為50元。2013年護理站的月累積服務平均數和中位數分別為123.37人次和98人次。

進一步比較醫保試點和非醫保試點護理站的調研資料，前者護理服務人員的平均數為16.20人，后者的平均數為5.00人；前者的月累計服務人次為131.60人次，后者為115.13人次，沒有明顯差別；前者月工資性支出為3.44萬元，后者為1.28萬元，最終增加了出資企業的負擔。護理站專職工作人員人均月收入為2 680元，其中最高為5 000元，最低為1 820元，與上海市月最低工資持平。

4 建議與對策

4.1 多元化合理地發展護理站

護理站的建設應以“政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動”為原則。

整合各方政策，拓展護理站的承辦主體[3]，任何合法的政府機構、民營企業、社會組織及個人均可作為護理站的建設與開辦主體。鼓勵區域內醫療機構，尤其是社區衛生服務中心與護理站建立護理合作機制。

4.2 建立機制，探索政府購買老年護理服務的模式

建立新機制，規范程序，確保購買老年護理服務制度的可操作性和實效性[4]。一是明確范圍和項目；二是明確工作職責；三是明確操作程序；四是明確項目購買方式；五是明確評估方式。從服務提供方、服務承接方和服務事項三個方面，對購買老年護理服務行為進行合理界定；將項目的協調、督辦、評估等工作職責，分解至各相關部門；對服務供應方的資質、服務質量、服務效果進行評價，并采取服務提供方內部評估和第三方績效評估的方式，將評估結果作為項目經費支付依據和今后項目招標的重要參考。

4.3 加強政府財政的支持力度

制定系列扶持政策，對護理站的建設、運營等各方面給予經濟及政策扶持[5]。如政府從稅率、稅基、納稅時間、納稅方式等為護理站提供稅收優惠，并建議實行優惠的所得稅稅率。其次，對護理站提供直接的以獎代補政策，或提供創業的啟動資金，或提供人力資本投資補貼。此外，還可通過其他形式間接扶持護理站，為其提供貸款貼息，或對其融資提供信用擔保，或提供其他公共無償服務等。

4.4 注重職業發展，維持從業人員隊伍穩定性

為確保護理服務人員隊伍的穩定性和持久性，應制定人才培養的長遠規劃和管理制度，用政策和制度進行激勵和制約[6]。首先要制定護理站護理服務人員的績效考核標準；其次要制定護理站護理服務人員的職業規劃、職務晉升標準和收入標準；建立完善的職稱晉升渠道和職業發展通道；第三報酬結構要合理。運用市場規律來實行“以需求為導向”的培訓，培訓經費可采取政府補助、機構支持等渠道，亦可建立教育基金，專門用于護理站的培訓等。

4.5 豐富護理服務的內容與形式

護理服務的內容應與需求相適應，在現有的基礎護理和常用臨床護理之外，鼓勵有條件、有資質的護理站積極開展新增項目。在服務頻次和時間上，目前由醫保基金支付的高齡老人醫療護理計劃中的老年醫療護理服務時間和頻次為：每次上門服務1 h，輕度者（限孤老）每周上門服務1次，中度者每周上門2次，重度者每周上門3次。建議隨著護理站服務功能的日益完善，可以適當增加服務時間和頻次，合理拓展服務項目。

[1]中國老年健康論壇2012. 我國應對人口老齡化面臨“四大不適應”[J]. 中國社會工作, 2012, 23: 6.

[2]中華人民共和國衛生和計劃生育委員會. 醫療機構基本標準(試行)[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtm l.

[3]王穎麗, 金其林, 崔明, 等. 老年人“介護式”居家護理服務需求調查[J]. 上海醫藥, 2012, 33(2): 25-26.

[4]謝秀君, 王彥, 徐月清. “三位一體”養老模式的構建與實施[J]. 社區醫學雜志, 2009, 7(14): 1-3.

[5]萬霞, 周蘭姝. 老年家庭護理服務的衛生經濟學評價[J].護理研究, 2012, 26(4): 1057-1058.

[6]易景娜, 陳利群, 賈守梅. 護士主導的全科團隊家訪服務對居家老年人生活質量的影響[J]. 護理學雜志, 2012, 27(1): 74-76.