認知障礙的中西醫結合康復研究現狀*

韓振翔 詹青 周一心*

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院 上海 200137）

隨著我國老年人口不斷增加，老齡化程度持續加深。據“第六次全國人口普查”[1]資料顯示，我國60歲及以上人口占總人口的13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。老年癡呆是老齡化社會的常見疾病，對癡呆機制的研究已成為熱點。癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆及帕金森病癡呆。其中阿爾茨海默病和血管性癡呆是最主要的癡呆類型，約占老年癡呆總數的80%[2]。

1 認知障礙

輕度認知障礙（MCI）是介于正常衰老與癡呆之間的一種過渡狀態，表現為輕度的記憶損害和認知功能減退，但一般日常生活能力保持完好，未達到癡呆的診斷標準[3]，泛指所有原因導致的有輕度認知損害但未達癡呆的老年人，包括多種認知障礙表現類型。有研究顯示，上海浦東新區55歲及以上老年人中，MCI患者占14.98%，且女性患病率高于男性，且隨年齡增長而增高[4]。MCI患者發生癡呆的危險性較高，有10%～15%的患者在初次診斷后1年內發展為阿爾茨海默病[5-7]。

近年來，隨著對癡呆認識和研究的不斷深入，提出了血管性認知障礙（VCI）的概念，是指由腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管?。ㄈ缒X白質疏松和慢性腦缺血）引起的從MCI到癡呆的一大類綜合征，包括早期VCI、血管性癡呆和混合性癡呆[8]，是認知障礙和癡呆領域以及腦血管病領域的研究交叉點。隨著人口老齡化，血管源性認知障礙尤其是癡呆無疑將加重家庭和社會負擔[9]，已成為重要的公共健康問題[10]。

2 認知障礙的相關康復評估

認知障礙的評定是認知障礙康復的重要環節，準確、客觀的認知功能評定有助于對認知障礙進行分類并評價其嚴重程度，從而有效指導康復治療。

傳統的認知功能評估主要通過神經心理量表完成，較常用的有簡易精神狀態檢查表（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）、Mattis癡呆評估量表（DRS），阿爾茨海默病評估量表認知部分（ADAS-cog）。其中MMSE是國內外應用最廣泛的認知篩查量表[11]，內容覆蓋定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力和視空間能力，對識別正常老人和癡呆有較好的價值，但對MCI的敏感性差[12]，因此對識別正常老人與MCI及MCI與癡呆作用有限（Ⅰ級證據）[13]。MoCA是Nasreddine等編制的用于MCI的調查工具，適用于篩查MCI患者，已證實其敏感性高于MMSE。有研究發現MoCA可以篩選出MMSE評分正常，但有MCI的人群[14]，并且在認知障礙轉化的總體認知評估方面顯著優于MMSE。有研究發現，MoCA對認知障礙6個月后發展為癡呆的檢出率為100%，MMSE僅為25%[15]。DRS對額葉和額葉－皮質下功能障礙敏感，適用于帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、小血管性癡呆的診斷、評定和隨訪[16]。ADAS-cog可評定認知癥狀的嚴重程度及治療變化，常用于輕、中度阿爾茨海默病的療效評估。此外，Weschsler記憶量表、Weschsler智力量表可用于認知的某一領域如記憶、智力的評定，并非較全面的認知功能評定量表，僅作為認知功能障礙的輔助評定。

除了常見的評定量表，還可借助現代先進醫學設備進行腦脊液相關蛋白如β淀粉樣蛋白、總tau蛋白（T-tau），磷酸化tau蛋白（P-tau）檢測，了解認知障礙病因，有助于鑒別不同的亞型[17]。還可借助神經影像和電生理技術，如腦功能成像，包括正電子斷層掃描（PET）和功能性磁共振（fMRI）；神經電（磁）生理，包括腦電圖（EEG）、腦磁圖（MEG）和事件相關電位（ERP）等。

3 認知障礙的中西醫結合康復治療現狀

對認知障礙的訓練治療，尚無統一固定模式和方法，因為患者的障礙表現復雜多樣，所以必須根據患者的具體認知功能狀況，采取靈活多變的方法進行治療。作業療法在認知康復中發揮著一定的作用[18]，臨床普遍采用作業認知訓練患者，通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體結構、質地等刺激，讓患者作出反應，包括高級思維、推理、運算等能力訓練。

隨著計算機多媒體和三維技術的發展，豐富的聽覺、視覺刺激和直觀、規范的訓練方法在認知功能障礙訓練中應用廣泛，日漸成為臨床中簡便易行的治療方法[19-20]。

在藥物治療方面，采用西藥與中藥治療認知功能障礙的研究很多，都證實了藥物的有效性。常見的西藥包括乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗谷氨酸能藥物、鈣通道阻滯劑、促神經細胞代謝劑、抗氧化劑、非類固醇類抗炎劑、激素替代療法等，主要是對癥治療，臨床應用存在局限性，尚缺乏廣泛公認有效的治療方案。中醫藥多采用補腎益心、健脾益氣、祛痰活血通絡等方藥及針刺治療[21]。針灸作為我國傳統醫學的重要組成部分，對于認知障礙的治療也有其獨特的優勢。中醫理論中認知功能即為“神”，認知障礙即為神氣失用，用針刺治療認知障礙可選用頭針或體針，部分穴位可加用電針以增強療效。臨床治療采用頭針、體針及靳三針、醒腦開竅針則未取得較好療效[22]。此外還有高壓氧、心理療法、娛樂療法及針對認知損害的不同方面而采取的相應治療方法等。

4 展望

隨著醫學和其他學科的發展，對認知障礙康復的研究也越來越深入，已成為康復醫學界研究的熱點。中醫藥治療認知障礙具有多環節、多水平、多途徑的優點，作為一種行之有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊。上海市第七人民醫院康復醫學部在上海市醫學重點專科基礎上，開展了血管源性MCI的中醫病機研究，采用中西醫結合康復治療手段進行干預治療，未來將在原有基礎上繼續探索，研究出更合理和適用的新的認知功能評定方法，豐富認知功能障礙的康復手段，選擇最佳康復治療方法。

[1]潘金洪, 帥友良, 孫唐水. 中國老年人口失能率及失能規模分析—基于第六次全國人口普查數據[J]. 南京人口管理干部學院學報, 2012, 28(4): 3-6.

[2]楊期東, 周琳. 中國阿爾茨海默病的流行病學特征[J]. 中國臨床康復, 2004, 8(31): 6982-6983.

[3]Petersen RC, Doody R, Kurz A, et al. Current concepts in m ild cognitive impairment[J]. Arch Neurol, 2001, 58(12): 1985-1992.

[4]秦虹云, 陳定華, 瞿正萬. 上海浦東新區55歲及以上人口輕度認知功能障礙及影響因素的調查[J]. 臨床精神醫學雜志, 2014, 24(3): 155-158.

[5]Petersen RC. Mild cognitive impairment: transition betweeen aging and Alzheimer’s disease[J]. Neurologia, 2000, 15(3): 93-101.

[6]Petersen RC. Mild cognitive im pairment as a diagnostic entity[J]. J Intern Med, 2004, 256(3): 183-194.

[7]Reitz C, Tang MX, Manly J, et al. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment[J]. Arch Neurol, 2007, 64(12): 1734-1740.

[8]Moorhouse P, Rockwood K. Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments[J]. Lancet Neurol, 2008, 7(3): 246-255.

[9]Leys D, Hénon H, Mackow iak-Cordo liani MA, et a l. Poststroke dementia[J]. Lancet Neurol, 2005, 4(11): 752-759.

[10]Ravaglia G, Forti P, Maioli F, et al. Conversion of m ild cognitive impairment to dementia: predictive role of m ild cognitive impairment subtypes andvascular risk factors[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2006, 21(1): 51-58.

[11]Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res, 1975, 12(3): 189-198.

[12]Fuzikawa C, Lima-Costa MF, Uch?a E, et al. Correlation and agreement between the Mini-mental State Exam ination and the Clock Draw ing Test in older adults with low levels of schooling: the Bambuí Health Aging Study (BHAS)[J]. Int Psychogeriatr, 2007, 19(4): 657-667.

[13]Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the m inimental state exam ination in the detection of demenatia and m ild cognitive impairment[J]. J Psychiatr Res, 2009, 43(4): 411-431.

[14]Nazem S, Siderow f AD, Duda JE, et al. Montreal cognitive assessment performance in patients with Parkinson’s disease with ”normal” global cognitionaccording to m ini-mental state examination score[J]. J Am Geriatr Soc, 2009, 57(2): 304-308.

[15]Sm ith T, Gildeh N, Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: validity and utility in a memory clinic setting[J]. Can J Psychiatry, 2007, 52(5): 329-332.

[16]Llebaria G, Pagonabarraga J, Kulisevsky J, et al. Cut-off score of the Mattis Dementia Rating Scale for screening dementia in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord, 2008, 23(11): 1546-1550.

[17]Mulder C, Verwey NA, van der Flier WM, et al. Amyloidbeta(1-42), total tau, and phosphorylated tau as cerebrospinal fluid biomarkers for the diagnosis of A lzheimer disease[J]. Clin Chem, 2010, 56(2): 248-253.

[18]Rose VL. NIH issues consensus statement on the rehabilitation of persons with traumatic brain injury[J]. Am Fam Physician, 1999, 59(4): 1051-1053

[19]朱琳, 宋為群, 岳月紅, 等. 計算機輔助認知訓練對腦損傷患者認知功能和抑郁的影響[J]. 中國腦血管病雜志, 2011, 8(10): 508-512.

[20]王曉娜, 顧瑩, 劉敏. 電腦輔助認知康復系統治療腦卒中后認知障礙的療效觀察[J]. 中國康復, 2013, 28(5): 330-332.

[21]李惠蘭, 劉蘭群. 腦卒中后認知障礙的中醫藥研究概況[J]. 中國康復理論與實踐, 2012, 18(9): 834-836.

[22]劉霄霄, 劉濤 李雋, 等. 近3年有關認知障礙的非藥物治療研究進展[J]. 針灸臨床雜志, 2015, 31(6): 94-96.