內鏡黏膜下剝離術治療食管早期病變療效分析

內鏡黏膜下剝離術治療食管早期病變療效分析

戴勝蘭，許亞平，王濤，姚俊，周春鎖

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212002)

摘要：目的探討內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療食管早期病變的效果。方法回顧性分析199例食管早期病變患者的臨床資料，共計205處食管病灶，疾病類型包括上皮內瘤變、食管早癌及食管平滑肌瘤，均行ESD切除，分析臨床療效。結果食管早期病變的整塊切除率和完整切除率分別為97.5%和95.1%。術后出現皮下氣腫伴穿孔5例、穿孔2例、肺炎3例、食管狹窄6例，均經保守治療治愈。無大出血及死亡病例。術后6個月2例食管高級別上皮內瘤變患者出現新發(fā)病灶，再次行ESD切除病變。結論 ESD整塊切除率和完整切除率高，并發(fā)癥少，是治療食管早期病變安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

關鍵詞：內鏡黏膜下剝離術；食管疾病；食管腫瘤；內鏡

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.021

中圖分類號：R655.4 文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-06-12)

通信作者：許亞平

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是利用電刀對病變進行黏膜下剝離的一種微創(chuàng)技術，十余年前在日本開展用于早期胃癌的整塊切除[1]，目前已發(fā)展成為治療食管、胃、結直腸早期癌及癌前病變的首選方法。與外科手術相比，ESD創(chuàng)傷小、恢復快，是一種有效、微創(chuàng)的治療方案。ESD的主要優(yōu)勢是可整塊切除大于2 cm的病灶，整塊切除既有利于病變切緣的準確病理評估，也使局部復發(fā)率降低及長期生存率增加[2]。食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，但有潛在惡性趨勢[3]。我們回顧性分析了2010年3月～2014年6月199例行ESD治療的食管早期病變(包括食管早癌、癌前病變及食管平滑肌瘤)患者資料。現報告如下。

1資料分析

1.1臨床資料收集同期在我院行ESD治療的199例食管早期病變患者的臨床資料，男136例、女63例，年齡(59.9±9.8)歲，疾病類型包括食管早癌、癌前病變、食管平滑肌瘤。病變位于食管上段33例，食管中段103例，食管下段69例。術前均無淋巴結轉移。術后病理診斷為食管平滑肌瘤55例、黏膜低級別上皮內瘤變25例、高級別上皮內瘤變102例、鱗狀細胞癌23例，其中鱗狀細胞癌浸潤黏膜上皮層10例、浸潤黏膜固有層6例、浸潤黏膜肌層4例、浸潤黏膜下層3例。

1.2ESD手術方法均行擇期食管早期病變ESD治療。全麻后，內鏡下找到食管病變，用氬氣刀在距病變邊緣3～5 mm處行點狀環(huán)繞標記，以1∶10 000腎上腺素的亞甲藍甘油果糖溶液進行黏膜下注射以抬高病變組織。在距離標記5 mm處用針刀及IT刀環(huán)形切開黏膜至黏膜下層，用IT刀逐漸將黏膜剝離，或用圈套器將病變黏膜圈套后電凝電切。

1.3治療結果205處病變中，有200處病變在內鏡下整塊切除，整塊切除率為97.5%。整塊切除的標本經病理學檢查，以水平切緣和垂直切緣均呈陰性為完整切除，共有195處病變完整切除，完整切除率為95.1%。病變管腔環(huán)周范圍<1/2者165例、1/2～2/3者31例、>2/3者9例。術后出現皮下氣腫伴穿孔5例，予金屬夾夾閉；穿孔2例，經胸腔閉式引流及抗感染等治療后恢復；肺炎3例，經抗感染治療后恢復；食管狹窄6例，經球囊擴張后好轉。無大出血及死亡病例。3例因術后病理發(fā)現病灶切緣殘留癌細胞，行外科手術治療。其余196例于術后1、3、6個月定期隨訪，行胃鏡、CT檢查，術后6個月隨訪發(fā)現有2例食管高級別上皮內瘤變患者出現新發(fā)病灶，再次行ESD切除病變，術后病理證實為高級別上皮內瘤變。

2討論

食管癌占全球惡性腫瘤病死率的第6位[4]，鱗狀細胞癌是最常見的食管癌類型。食管早癌指病變局限于黏膜層或黏膜下層，無論病灶大小及是否有淋巴結轉移，5年生存率達85%～100%[5]。隨著窄帶成像技術(NBI)等內鏡診斷技術的發(fā)展，食管黏膜早癌及癌前病變的診斷率明顯增加[6]。

食管平滑肌瘤為最常見的良性黏膜下層腫瘤，表面覆蓋有正常黏膜上皮，超聲內鏡技術的臨床應用有利于確定食管平滑肌瘤的來源層次。食管早期病變包括食管早癌、癌前病變及食管平滑肌瘤，既往常規(guī)采用外科手術治療，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[7]。隨著內鏡技術和設備的發(fā)展，ESD為食管早期病變提供了一種創(chuàng)傷小、療效好的治療方法，可對病變整塊切除。研究表明，食管早期癌如果局限于黏膜上皮層(原位癌)和黏膜固有層且無淋巴血管受累，則淋巴結轉移的風險極低，為ESD治療的理想選擇[8]；已經侵犯黏膜肌層以及侵犯達黏膜下層的上200 μm處，則有一定的淋巴結轉移發(fā)生率(分別為9%和20%)，為ESD治療的相對適應證[9]；如浸潤深度超過黏膜下層的上200 μm處，則有較高的淋巴結轉移風險(>35%)，不應行ESD治療[10]。食管癌前病變主要指食管上皮的異型增生，與食管癌的發(fā)生密切相關，尤其是直徑大于15 mm的高級別上皮內瘤變[11]，行ESD治療可預防病變的進一步進展。ESD手術也已經被成功用于大多數來源于固有肌層的食管黏膜下腫瘤包括食管平滑肌瘤的治療[12,13]。

本組中，ESD治療整塊切除率為97.5%，完整切除率為95.1%，提示ESD治療具有較高的整塊切除率和完整切除率；術后發(fā)生穿孔、肺炎、食管狹窄的例數均較少，均經對癥治療恢復；食管狹窄主要發(fā)生在病變累及1/2以上管腔者，除術中少許滲血經電凝即可止血外，無術后出血及遲發(fā)性出血病例。ESD治療后隨訪非常關鍵，尤其是對于食管早癌及癌前病變患者，即使對無或低淋巴結轉移風險的完整切除患者仍然需定期隨訪[14]。本研究中，隨訪發(fā)現2例出現局部復發(fā)，均再次接受ESD治療。

綜上所述，ESD在治療食管早癌、癌前病變及食管平滑肌瘤方面具有整塊切除率和完整切除率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

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