應用硬質三尖瓣人工瓣環行三尖瓣成形術的近中期效果觀察

應用硬質三尖瓣人工瓣環行三尖瓣成形術的近中期效果觀察

李偉，王玉玖，封贊祥，劉典曉，董圣軍，王鋒，錢兆洋

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603)

摘要：目的探討對中重度三尖瓣關閉不全患者行三尖瓣成形術中應用 Edwards MC3 環的近中期效果。方法選擇中重度三尖瓣關閉不全患者211例，均行三尖瓣成形術，術中根據患者體質量、二尖瓣瓣膜型號及三尖瓣測瓣器綜合選擇適當的Edwards MC3成形環，共使用Edwards MC3 28#瓣環121例、30#瓣環85例、32#瓣環5例。術前、術后1周及術后6個月隨訪，行心臟超聲檢查，比較手術前后三尖瓣反流程度、各心腔內徑、肺動脈壓及左心室射血分數。結果術后死亡3例，1例術后當天左心室破裂死亡，2例術后因發生低心排綜合征導致多臟器功能衰竭而死亡。術后患者胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀明顯改善。術后1周中度反流3例(1.4%)、術后6個月中度反流2例(0.9%)，無重度反流。術后心臟各腔內徑較術前明顯縮小，術后6個月縮小更明顯。術后6個月左心室射血分數明顯降低。結論 對中重度三尖瓣關閉不全患者行三尖瓣成形術中應用Edwards MC3成形環可明顯減輕三尖瓣反流，縮小右心房、右心室內徑，術后近中期效果滿意。

關鍵詞：三尖瓣關閉不全；三尖瓣成形環；三尖瓣成形術；人工心臟瓣膜

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.016

中圖分類號：R654.2；R542.5文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-07-20)

先天性或后天性因素可致三尖瓣環擴張，使三尖瓣在收縮期不能完全關閉，形成三尖瓣關閉不全。中重度三尖辨關閉不全常造成嚴重的血液動力學改變，導致右心功能衰竭，內科治療效果不佳。對中重度三尖瓣反流的患者行三尖瓣成形術具有良好的效果[1,2]。2012年3月～2015年3月，我院對211例中重度三尖瓣關閉不全的患者應用Edwards MC3成形環行三尖瓣成形術，術后三尖瓣反流明顯減輕，近中期效果滿意?，F報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年3月我院心外科收治的心臟病伴三尖瓣關閉不全患者211例，男121例、女90例，年齡22～79(57.56±11.4)歲。均存在胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀。合并二尖瓣病變122例、主動脈竇瘤破裂8例、二尖瓣主動脈瓣聯合病變27例、先天性心臟病(均為房間隔缺損)39例、黏液瘤5例、冠心病10例。術前行心臟超聲檢查均示三尖瓣中重度反流。

1.2手術方法氣管內插管及全身麻醉，取胸骨正中切口，常規插管建立體外循環，單瓣、雙瓣和房間隔缺損患者先處理二尖瓣、主動脈瓣及房間隔缺損病變，再行三尖瓣成形術。根據患者體質量、二尖瓣瓣膜型號及三尖瓣測瓣器綜合選擇適當的Edwards MC3成形環，共使用Edwards MC3 28#瓣環121例、30#瓣環85例、32#瓣環5例。將瓣環間斷褥式縫合于瓣膜環上，術中行食管超聲檢查了解反流情況。

1.3療效觀察術前、術后1周及術后6個月隨訪，行心臟超聲檢查，比較手術前后三尖瓣反流程度、各心腔內徑、肺動脈壓及左室射血分數情況。

2結果

術后死亡3例，其中1例術后當天因左心室破裂死亡，其余2例術后因發生低心排綜合征導致多臟器功能衰竭，分別于術后第4、6天死亡。術后患者胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀明顯改善。術后1周心臟超聲提示三尖瓣輕度反流75例(35.5%)、中度反流3例(1.4%)、重度反流0例；術后6個月三尖瓣輕度反流46例(21.8%)、中度反流2例(0.9%)、重度反流0例。術前、術后1周、術后6個月的右心房內徑分別為(55.4±10.6)、(41.6±4.7)、(36.7±4.5)mm，右心室內徑分別為(23.62±7.91)、(19.62±4.10)、(18.05±3.15)mm，左心房內徑分別為(58.23±9.42)、(43.65±5.23)、(35.75±4.52)mm，左心室內徑分別為(54.33±8.45)、(47.96±6.51)、(40.15±3.36)mm；肺動脈壓分別為(46.24±14.24)、(36.43±7.63)、(34.00±5.83)mmHg，左心室射血分數分別為51.24%±8.34%、54.67%±5.24%、62.18%±4.87%，術后心臟各腔內徑較術前明顯縮小，術后6個月進一步縮小。術后1周射血分數輕度改善，術后6個月明顯改善。

3討論

三尖瓣關閉不全的內科治療不能解決三尖瓣環的擴張及三尖瓣本身的病變問題，外科手術成為理想的選擇[9]。目前，三尖瓣成形術已成為治療三尖瓣關閉不全的常用手術方法。常用的三尖瓣成形術有縫線成形術(如Key成形術、De Vega成形術等)和人工瓣環成形術等。縫線成形術雖然易于操作，近期效果尚可，但由于對三尖瓣環不能有效加固，限制了三尖瓣環的收縮和舒張功能，中遠期三尖瓣反流的復發較常見，病情易加重。

人造瓣環成形術是將硬質或軟質人工瓣環縫合于三尖瓣環上，在解決了術后早期瓣膜對合的同時，還減輕了縫線的受力，限制了瓣環的擴大，使瓣環的生理形態得以維持，對降低中、晚期的反流復發起到了較好的作用[10,11]。早期采用的成形環多為二維環，與三尖瓣的生理結構不能完全符合，術后反流復發仍多。Edwards MC3三維成形環是根據三尖瓣的解剖而設計的馬鞍狀三維結構，符合三尖瓣的生理結構，與三尖瓣環貼附嚴密，能明顯減少縫線張力，有利于術后右心功能的恢復，減少了中遠期三尖瓣反流復發的可能。本研究發現，術后患者右心衰竭癥狀(如胸悶、肝大、下肢水腫等)明顯改善，心臟超聲提示三尖瓣反流明顯減輕，術后1周、6個月的中重度反流率均明顯降低，術后心臟各腔內徑較術前明顯縮小，術后6個月左心室射血分數明顯改善，提示對中重度三尖瓣關閉不全患者行三尖瓣成形術中應用Edwards MC3成形環效果良好，可明顯減輕三尖瓣反流，改善右心衰竭癥狀，縮小右心房、右心室內徑，降低肺動脈壓力，術后近中期效果滿意。

我們認為，采用Edwards MC3環行三尖瓣成形術的手術指征為：①無嚴重的三尖瓣器質性病變；②中、重度的三尖瓣關閉不全；③如存在左室功能不全、肺動脈高壓、右心室擴大、瓣環擴大等因素，伴三尖瓣瓣環明顯擴張(最大徑>40 mm)，無論三尖瓣有無反流；④超聲心動圖示肺動脈壓力>40 mmHg，同時右心房內徑>45 mm，右心室內徑>40 mm。

我們體會：①應用人工瓣環行三尖瓣成形術時，手術最好在心臟停跳下進行，以便于精確測量瓣環徑和準確放置縫線；縫線在瓣環上的進針深度必須足夠，以免撕脫心肌組織。②術中三尖瓣環附近有兩處解剖結構易受手術損傷，一是主動脈瓣無冠瓣與右冠瓣交界處，另一為希氏束，縫合時縫針應遠離希氏束、無冠瓣與右冠瓣交界處和房室溝內的右冠狀動脈，以避免醫源性損傷。③任何三尖瓣手術都要特別留意有無卵圓孔未閉，縫閉卵圓孔可減少未飽和靜脈血右向左分流的可能性，尤其是在肺動脈高壓時可減少發生血栓栓塞的危險。④術中對于人工瓣環選擇的依據是瓣葉組織的表面積，有兩種測量方法：第一種是測量對瓣環擴張不明顯的隔瓣基部；第二種是最主要的，為測量附著于前乳頭肌腱索上的瓣葉表面積，測量的瓣葉表面積代表瓣口的最合適面積，再結合與二尖瓣置換的瓣膜尺寸相匹配的條件選擇成形環的尺寸。

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