旋髂深血管髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折11例

陜西省鳳翔縣醫院骨一科(鳳翔 721400)

楊小輝 王 瓊 陳建卓

旋髂深血管髂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折11例

陜西省鳳翔縣醫院骨一科(鳳翔 721400)

楊小輝 王 瓊 陳建卓

目的：探討青壯年股骨頸骨折后閉合復位失敗,利用旋髂深血管髂骨瓣治療的臨床療效。方法：收集青壯年股骨頸骨折后閉合復位失敗病例11例，采用傳統Smith-Petersen切口，切開腹外斜肌腱膜，分離腹內斜肌和腹橫肌，切開腹橫筋膜，沿旋髂深血管向外上解剖游離，切斷進入腹肌的腹壁肌支。沿髂脊游離旋髂深血管的髂嵴支，于髂前上棘后上約6cm處切斷、結扎髂嵴支，顯露髂骨內、外板骨膜，用骨刀切取4.0cm×1.5cm×1.5cm大小髂骨塊，形成以旋髂深血管為蒂的島狀骨瓣;沿髂前上棘向股部遠側切開約10cm切口，于闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙分離，顯露股直肌上部，在髂前下棘遠側1cm處切斷股直肌直頭并向下翻轉，將關節囊前壁沿股骨頸縱軸切開，顯露股骨頸及頭，解剖復位股骨頸骨折。在C形臂透視下，從股骨上段外側經導向器向股骨頸鉆入2～3枚7.5mm空心釘，于股骨頸前方沿其縱軸用小骨鑿鑿2.5cm×1.5cm×1.5cm之骨槽，將以旋髂深血管為蒂的島狀髂骨瓣修剪，將其自腹股溝韌帶下面穿過，將島狀髂骨瓣緊密嵌入股骨頸骨槽內并用1枚螺釘固定。結果:11例隨訪13個月至2年。1例住院期間出現腹股溝傷口與髖部傷口交匯點區域皮瓣壞死，經Ⅱ期處理后痊愈。1例于術后11個月復查X線片時發現股骨頭內有囊性改變，現正在積極治療。其余病例均骨性愈合。所有患者無血管、神經損傷，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。結論：旋髂深血管髂骨瓣移植對于股骨頸骨折后閉合復位失敗的青壯年患者來說，是預防股骨頭缺血壞死、促進骨折愈合較為理想的方法。

股骨頸骨折的最佳治療方案是早期閉合復位內固定，但是對于閉合復位失敗的青壯年患者，關節置換年齡較輕，簡單的開放復位內固定股骨頭的壞死率相對較高，治療上一直較為棘手。我院自2007年3月至2015年4月，利用旋髂深血管髂骨瓣治療閉合復位失敗的中青年股骨頸骨折11例，獲得滿意效果，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組病例均為骨折閉合復位失敗的患者，男性8例，女性3例，年齡34～57歲，平均年齡47.7歲。其中左側股骨頸骨折7例，右側4例；按照Garden分類，III型5例，IV型6例；按照骨折線分類，頭下型5例，經頸型4例，基底型2例。

2 術前準備 11例患者均是入院后24h內嘗試閉合復位失敗的患者，術前除了常規的髖關節X線片外，均行髖關節CT檢查詳細解骨折形態及位置。一般入院后3～5d實施手術。

3 手術方法 本組病例麻醉為全麻或椎管內麻醉，手術為傳統的Smith-Petersen切口：在股動脈搏動點外側沿腹股溝韌帶上1.5cm處平行與腹股溝韌帶走行，至髂前上棘后沿髂嵴走形。依次切開皮膚，皮下組織，平行于腹股溝韌帶切開腹外斜肌腱膜，將腹內斜肌和腹橫肌沿腹股溝韌帶分離，并向上牽開。切開腹橫筋膜，在腹橫筋膜下并股動脈外側仔細游離尋找旋髂深血管并游離至起點，并從旋髂深血管起點處向外側追蹤至髂前上棘處，在此處注意保護股外側皮神經。沿旋髂深血管向外上解剖游離，找到旋髂深血管髂脊支后，切斷進入腹肌的腹壁肌支。沿髂脊游離旋髂深血管的髂嵴支，特別注意不要損傷髂嵴支通往髂嵴的穿支。于髂前上棘后上約6cm處切斷、結扎髂嵴支，保留血管斷端近側端滋養髂骨的穿支。顯露此處的髂骨內、外板骨膜，用骨刀切取4.0cm×1.5cm×1.5cm大小髂骨塊，仔細游離旋髂深血管周圍組織，形成以旋髂深血管為蒂的島狀骨瓣。見所取之髂骨島狀骨瓣截骨面滲血良好，用濕紗布包裹，放置原位備用。

沿髂前上棘向股部遠側切開約10cm切口，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，于闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙分離，顯露股直肌上部，在髂前下棘遠側1cm處切斷股直肌直頭并向下翻轉，保護旋股外側動脈。將關節囊前壁沿股骨頸縱軸切開，顯露股骨頸及頭，解剖復位股骨頸骨折。在C形臂透視下，從股骨上段外側經導向器向股骨頸鉆入2～3枚7.5mm空心釘，空心釘呈三角形分布。于股骨頸前方沿其縱軸用小骨鑿鑿2.5cm×1.5cm×1.5cm之骨槽，要求骨槽深至股骨頭內1.5cm。而后將以旋髂深血管為蒂的島狀髂骨瓣修剪，將其自腹股溝韌帶下面穿過，將島狀髂骨瓣緊密嵌入股骨頸骨槽內并用1枚螺釘固定。整個操作過程旋髂深血管蒂不能扭曲，不能帶張力。術后傷口內放置負壓引流管。

4 術后處理 本組病例均于術后應用抗生素24～48h；常規應用低分子右旋糖酐及肝素鈣抗凝治療，預防下肢深靜脈血栓形成，術后囑患者行患肢肌肉等長收縮，同時積極預防臥床并發癥。術后48h內拔除引流管。術后6周逐漸扶拐行患肢不負重功能鍛煉，術后3月患肢逐漸負重活動。

結 果

本組所有病例均得到隨訪，隨訪時間13個月至2年，平均19. 7個月。有1例患者住院期間出現腹股溝傷口與髖部傷口交匯點區域皮瓣壞死，經Ⅱ期處理后痊愈。1例患者于術后11個月復查X線片時發現股骨頭內有囊性改變，現正在積極治療，我們也密切觀察病情變化。其余病例均骨性愈合。所有患者無血管、神經損傷，無下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。

討 論

正常青壯年股骨頸骨質、結構強韌，一般外力難以造成骨折。能夠引起骨折的原因多為高能量強大暴力，如交通傷、高處墜落傷等。由于致傷外力強大，造成股骨頭內、外嚴重的血管損傷及明顯的骨折錯位，尤其是骺外側動脈損傷，造成了骨折斷端的血運破壞嚴重。簡單的股骨頸骨折開放復位內固定治療，很容易最終導致股骨頭缺血性壞死等不良結果的發生；更應該強調的是，一旦發生股骨頭缺血性壞死，其后續治療遠比其他部位的骨折不愈合困難的多，這一點在處理青壯年患者時更應該引起重視。

股骨頸骨折的治療原則是早期無創傷復位，合理多釘內固定，早期康復[1]。但是對于閉合復位失敗的青壯年患者，在治療上我們不得不考慮除了骨折的簡單復位內固定之外，還必須有可以很好的改善股骨頭血供的方法。而旋髂深動脈無疑是改善股骨頭血供的最佳選擇之一。旋髂深動脈起于髂外動脈與股動脈交界附近，距起始處5～7cm分為腹壁支和髂嵴支兩個分支。髂嵴支是旋髂深動脈主干的延續，外徑粗大，解剖位置恒定。行至髂前上棘內后方沿髂嵴內側向后外走形，分出滋養支穿入髂骨。利用旋髂深血管髂骨瓣移植治療股骨頸骨折，可以利用旋髂深動脈口徑粗大，位置恒定，血管蒂較長，血供豐富的特點，盡可能的改善股骨頭內的血供。植入的帶動脈血管蒂的髂骨瓣，可以在股骨頭內形成新生的血管，建立自身的血管網，從而增加了股骨頭內的血供，又可為骨折斷端增加骨髓干細胞的成分(盡管很少)，還可通過修整骨折面有利于促進休眠的骨折愈合過程再次啟動[2]。另外髂骨瓣嵌在股骨頭內，本身可以對股骨頭軟骨面起到支撐的作用，防止關節軟骨過早塌陷。同時利用旋髂深血管的靜脈，促進了股骨頭內的靜脈回流，從根本上降低了股骨頭內的壓力，從而降低了因為股骨頭壓力過高引起缺血壞死的風險[3]。

Smith-Petersen切口是髖關節手術的常用切口，在同一切口內能完成解剖血管、切取髂骨瓣及股骨頸、頭內的植骨等操作。但是我們在具體操作時發現，該切口的腹股溝切口和髖部切口在髂前上棘處形成逆行的銳角皮瓣，如果再加上術中操作不當，極易造成該皮瓣缺血壞死。本組病例中有1例患者術后出現該皮瓣缺血壞死，經Ⅱ期處理后痊愈。我們經過思考后將該切口做了改良：腹股溝至髂嵴切口不變，髖部切口由髂前上棘外下方開始向遠側切開，調整后的切口繞開了Smith-Petersen切口在髂前上棘的交匯點，避免了逆行的銳角皮瓣的形成。自改良切口使用以來，至今沒有出現過傷口皮瓣壞死并發癥的出現。

本組所有病例均得到隨訪，隨訪時間13個月至2年，平均19. 7個月。其中有1例患者于術后11個月復查X線片時發現股骨頭內有囊性改變，現正在積極治療，我們也密切觀察病情變化。關于股骨頸骨折后何時能確認股骨頭發生缺血壞死，蔡汝賓等研究后報道，發生于1年以內者占19.6%，2年者占39.2%，3年者占23.5%，4年者占8%，即98%發生在5年以內。因此，股骨頭缺血壞死的隨診應至傷后5年左右較為合適[4]。本組病例由于時間、環境等原因所限，隨訪時間沒有達到5年，有可能隨著時間的延長，股骨頭缺血壞死病例的數量還將增加。但是總的來說，利用旋髂深血管為蒂的髂骨瓣雖然不能從根本上杜絕股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死的發生，但它無疑可以改變股骨頸、頭內的血供，增加骨折愈合的概率，減少股骨頭缺血壞死并發癥的發生。因此，旋髂深血管髂骨瓣移植對于股骨頸骨折后閉合復位失敗的青壯年患者來說，是預防股骨頭缺血壞死、促進骨折愈合較為理想的方法。

[1] 盧世璧，王繼芳.坎貝爾骨科手術學[M].第10版. 濟南：山東科學技術出版社，2005:2793.

[2] 王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2012:1153.

[3] 范啟申，王成琪.現代骨科顯微手術學[M].北京：人民軍醫出版社，1995:516.

[4] 胥小訂，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第4版.北京：人民軍醫出版社，2012：1141.

(收稿：2015-08-28)

股骨頸骨折/外科學 @旋髂深血管髂骨瓣

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.039