鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內固定術治療不穩定性胸鎖關節前脫位效果比較

鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內固定術治療不穩定性胸鎖關節前脫位效果比較

林旺,林偉民,王盈盈,郭衛中,林成壽,劉壽坤

(福建醫科大學附屬閩東醫院,福建福安355000)

摘要：目的比較鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內固定術治療不穩定性胸鎖關節前脫位的臨床效果。方法將18例不穩定性胸鎖關節前脫位患者隨機分為觀察組及對照組各9例。兩組均采用切開復位鋼板內固定術治療，其中觀察組采用鎖骨鉤鋼板，對照組采用普通鎖定T型鋼板。統計兩組的手術時間、術中出血量、臨床愈合時間及并發癥情況，術后第1、6個月按Rockwood胸鎖關節術后評分標準進行胸鎖關節功能評價。結果觀察組與對照組手術時間分別為(66.55±6.98)、(64.55±7.35)min，術中出血量分別為(48.33±8.29)、(46.66±10.00)mL，兩組比較，P均>0.05。兩組無1例出現切口感染、神經血管損傷、胸內臟器損傷等并發癥。患者均獲隨訪6～16個月，平均13個月。對照組術后第1周、第1個月各有1例出現鋼板松動。術后第1個月觀察組與對照組胸鎖關節評分分別為(10.77±0.83)、(9.55±1.50)分，第6個月分別為(13.55±1.42)、(11.55±2.06)分，兩組比較，P均<0.05。對照組鋼板松動的2例患者3個月后患側胸鎖關節半脫位未加重，肩關節功能可，未行進一步處理。結論 鎖骨鉤鋼板內固定術治療不穩定性胸鎖關節前脫位較鎖定鋼板內固定術固定牢固，關節功能恢復好，療效確切。

關鍵詞：脫位;胸鎖關節；鎖骨鉤鋼板；鎖定鋼板；內固定術

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.035

中圖分類號：R274.2文獻標志碼：B

基金項目：福建省寧德市科技計劃項目(20120015)。

收稿日期：(2015-08-10)

外傷性胸鎖關節脫位常由于較高能量外力引起，可分為前脫位和后脫位，前脫位是最常見的類型。對于不穩定性胸鎖關節前脫位，保守療法往往無法完全復位脫位及維持復位，效果欠佳，多采用手術切開復位內固定術治療。目前臨床報道較多的內固定方法有普通鎖定鋼板[1]和鎖骨鉤鋼板[2]內固定術，但兩種術式各有優缺點。2010年2月～2015年5月，我們比較了鎖骨鉤鋼板與鎖定鋼板內固定術治療胸鎖關節前脫位的效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料胸鎖關節前脫位患者18例，男13例、女5例，年齡21～53歲，平均33歲。均為外傷性胸鎖關節前脫位。其中按Allman[3]分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型14例。患者見患側關節疼痛、畸形癥狀。體征：患側關節壓痛、畸形及彈性固定、浮動感等。患者均無合并血管、神經及胸腔內臟器損傷。受傷至手術時間為3～5 d。術前行鎖骨正位X線片，胸鎖關節CT平掃加三維重建。將患者隨機分為觀察組及對照組各9例，兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法18例患者均采用切開復位鋼板內固定胸鎖關節+修補肋鎖韌帶、胸鎖前韌帶，其中觀察組采用鎖骨鉤鋼板；對照組采用普通鎖定T型鋼板。兩組均予全身麻醉。患側上肢用無菌巾包扎以備術中牽引復位需要。于患側胸鎖關節前方做橫行切口，長5～7 cm。切開顯露患側胸鎖關節。患者均發現胸鎖關節關節囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶有不同程度損傷。復位關節，修補關節囊，胸鎖前韌帶和肋鎖韌帶。關節周圍軟組織剝離，無止點可縫合者可將組織用縫線貫穿留長線，安放鋼板后，拉緊線打結，使組織掛靠于鋼板邊緣。采用普通鎖定鋼板者，將鋼板橫跨胸鎖關節，T型端固定于胸骨，橫端固定于鎖骨。采用鎖骨鉤鋼板內固定者，需在鎖骨近端與第一肋骨間切斷部分胸鎖前韌帶和肋鎖韌帶，暴露同側胸骨柄側面，用小骨膜剝離子剝離骨膜至胸骨的后方；將鎖骨鉤沿骨膜下插入胸骨后方，鋼板體部固定于鎖骨近端。記錄手術時間、術中出血量。術后予以三角巾懸吊患肢3周，避免患側臥位，觀察組早期即可開始患側肩關節功能鍛煉，對照組術后3周內適當限制患側肩關節功能鍛煉。術后3個月內每月隨訪1次，之后每3個月隨訪1次。

1.3觀察指標 統計兩組的手術時間、術中出血量、臨床愈合時間及并發癥情況，術后第3天及第1、3、6個月記錄患者癥狀、體征及影像學如X線片、CT結果。術后第1、6個月按Rockwood胸鎖關節術后評分標準[4]進行胸鎖關節功能評價。

2結果

觀察組與對照組手術時間分別為(66.55±6.98)、(64.55±7.35)min，術中出血量分別為(48.33±8.29)、(46.66±10.00)mL，兩組比較，P>0.05。兩組無一例出現切口感染、神經血管損傷、胸內臟器損傷等并發癥。患者均獲隨訪6～16個月。兩組平均臨床愈合時間約3個月。對照組術后第1周、第1個月各有1例出現鋼板松動。術后第1個月觀察組與對照組胸鎖關節評分分別為(10.77±0.83)、(9.55±1.50)分，第6個月分別為(13.55±1.42)、(11.55±2.06)分，兩組比較，P均<0.05。對照組鋼板松動的2例患者出現患側胸鎖關節半脫位，局部輕度突出畸形，但疼痛癥狀不明顯，術后3周內限制患側肩關節功能鍛煉，3個月后患側胸鎖關節半脫位未加重，肩關節功能可，未行進一步處理。其他病例均無再脫位，鋼板斷裂、松動、脫鉤等現象，局部外觀滿意，肩關節功能恢復滿意。

3討論

胸鎖關節為非典型杵臼對合關系的微動關節，缺乏骨性穩定結構，穩定主要依賴于關節囊，前、后胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶及關節盤等關節周圍組織。其連接上肢與軀干，日常上肢活動均有胸鎖關節參與，活動范圍：向后旋轉最大達30度；上升和下降約60度；前后活動25～30度[5]。目前臨床治療胸鎖關節前脫位手術方法有韌帶重建、內固定術、鎖骨內端切除等。采用內固定方法時考慮肢體活動引起胸鎖關節應力改變對內固定物的影響和手術方式的安全性。臨床報道應用較多的兩種方式為普通鎖定鋼板[6,7]及鎖骨鉤鋼板[8]內固定術。

普通鎖定鋼板有以下劣勢：內固定物穩定性有限，關節功能恢復較緩慢。其為剛性靜態固定，內固定物時刻承受胸鎖關節的應力變化。鋼板置于胸鎖關節前方，分為胸骨側和鎖骨側。①胸骨側：為避免損傷胸骨后重要臟器組織，人們在胸骨側多數采用前方單皮質鎖定螺釘內固定。胸骨為扁平骨，骨皮質薄，前后厚度小，單皮質固定的螺釘長度偏短，同時錨定的骨質偏松，內固定穩定性有限。②鎖骨側：上肢活動通過鎖骨的杠桿作用傳導至胸鎖關節，將以鎖骨的胸骨端為支點撬動鋼板。鎖骨的上下或旋轉活動，其方向與螺釘接近垂直，應力為壓應力。而鎖骨后向活動，將使鋼板的鎖骨側變為張力側，該側螺釘與鎖骨產生矢狀面的相對分離，分離初始兩者軌跡弧度接近180度，應力為拔出力，穩定性主要靠螺釘與骨質間的摩擦力。鎖骨長軸與胸骨冠狀面自身存在一約30度前傾角度，手術安放鋼板時如鋼板過直，強行明顯縮小該角度，早期鎖骨側鋼板已存在張力，后期越易產生內固定失效。關節功能恢復緩慢主要原因：①術后早期限制患側肩關節功能鍛煉；②當鋼板跨胸鎖關節將關節靜態固定后，違背了關節生物力學，致關節退變；減少了關節活動范圍，可產生束縛感；③活動過程中內固定物對局部骨質的刺激可形成慢性疼痛不適等癥狀。

鎖骨鉤鋼板內固定術是近年出現的一種新方式,屬動態固定，固定牢固，可早期功能鍛煉，關節活動度大。力學優勢：鋼板的鉤狀端參與對抗鎖骨的矢狀面位移，增強了固定的穩定性；動態固定減少了胸鎖關節對內固定物的應力負荷，降低了內固定物失效的發生率；患者可早期功能鍛煉，利于關節功能恢復；動態固定方式符合胸鎖關節微動的生物力學特性，使患側關節的活動接近正常健康關節的狀態，減少關節退變的發生率，關節活動范圍大，關節功能恢復良好。該法有損傷胸骨后重要組織風險，但目前我們尚未查到其他文獻有相關的損傷報道。本研究結果顯示，兩種術式手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義，術后第1、6個月觀察組胸鎖關節評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義。提示鎖骨鉤鋼板內固定術后關節功能恢復良好，是治療不穩定性胸鎖關節前脫位較理想的術式。

參考文獻：

[1] 董佩龍,唐曉波,王健.重建鎖定鋼板治療胸鎖關節脫位的近期療效[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(12):1450-1452.

[2] 李昌坤,張斌,楊先武,等.鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節前脫位八例[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(1):119-120.

[3] Allman FI. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1967,49(4):774-784.

[4] Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA, et al. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1997,79(3):387-393.

[5] 王亦璁,姜保國.骨與關節損傷[M].5版.北京：人民衛生出版社，2012:704-705.

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[7] 王騰,朱艷蕾,孫淑卿.L型鋼板內固定治療胸鎖關節脫位1例報告[J].山東醫藥,2011,51(2):114-115.

[8] 郝廷,王興國,劉廣輝.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及脫位的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(3):244-245.