防己黃芪湯加減治驗舉隅

谷 裕

（山東中醫藥大學2009級中醫學七年制本碩連讀生，山東 濟南 250014）

防己黃芪湯是《金匱要略》中治療風濕、風水的方劑之一，原文述為“風濕，脈浮，身重，汗出，惡風，防己黃芪湯主之”。原方組成為防己四兩，黃芪五兩，甘草（炙）二兩，白術三兩，生姜三兩，大棗十二枚。原方加減可用于治療病機為氣虛濕滯的多種疾病，茲舉例如下。

1 更年期綜合征汗證

周某，女，52歲，2014年12月17日初診。2年前不明原因出現半身以上多汗，動則汗出，濕衣沾衾，必須及時更換干燥衣服，否則極易感冒。曾于多方求治效不顯，心情焦躁。見頭、胸、背部多汗，動則汗出，惡風，易感冒，面色萎黃，肢體困重，易疲乏，食欲欠佳，小便量少色黃，舌淡紅邊有齒痕苔白膩，脈浮弱。西醫診斷為更年期綜合征。中醫辨證為衛表氣虛，濕滯肌腠。治以益氣達表，祛除濕邪。藥用黃芪30g，防己15g，白術20g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。6劑。服藥汗出，注意避風。12月24日二診，汗出、惡風癥狀基本消失，肢體困重減輕，氣力增加，食欲好轉，小便多、色淡黃。病已去大半，再服上方4劑以善后，諸癥悉除。

按：患者平素缺乏運動，陽氣失宣，氣血流行滯緩，漸而成濕；或因飲食失節，宿食中阻，困厄胃陽，脾虛濕成；或因勞動汗出，猝逢風冷，汗出不暢，凝而不行，繼而成濕。濕邪停滯肌腠，既是病理產物，又是治病因素。濕滯肌腠，使營衛之氣不能循常道流行，進而衛外功能失調，故惡風、易外感；開闔失司，故汗出無節。衛虛則濕盛，濕盛則衛氣更虛，此即“本虛標實”之征。濕性重濁，故身重乏力。病久邪氣入里，損及脾陽，故食納欠佳；津液多從膚表流失，故小便量少，陰虛生內熱，濕熱內生，故小便色黃。切脈浮弱，為邪仍在表，宜從表解。治法以益氣達表，祛除濕邪。方選防己黃芪湯，重用黃芪培補中氣，振奮衛陽，唐容川言其能“拓里達表，行三焦之水氣”，喻通于補，行諸藥力達表；防己通腠理，利九竅，主行全身，驅風利水，去膀胱熱；白術健脾除濕，消痰水，逐皮間風水結腫。三者相協，振奮中氣，助行衛陽，托肌腠之濕從表而出；另有生姜辛散，振奮胃陽，助藥力行，大棗甘溫護胃，炙甘草調和諸藥。服藥溫令汗出，濕邪可去。本例關鍵在于祛除濕邪，使營衛復行于常道，正常發揮“溫分肉，肥腠理，司開闔”之功用，則惡風、汗出等癥狀可愈。若有表虛之征，單用固表補斂之法，則濕邪凝滯亦甚，汗出難愈。病久邪氣入中，出現納差等脾虛濕困之征，然而切脈浮弱，正邪相持仍在身表，故順勢而為，“其在表者，汗而發之”，亦因其證屬“本虛標實”，故處方扶正、驅邪并用，補不戀邪，攻不傷正，正氣得復，表解里和，諸癥好轉。

2 肥胖癥

楊某，男，42歲，2013年6月20日初診。3年前因脛骨骨折入院治療，好轉出院后體力大不如前，體重漸增，活動不利，膝關節腫痛，勞累加重。現癥見精神不振，面色無華，口干而黏，腰以上多汗，尤以腋下為重，身重乏力，膝痛，納眠尚可，便秘，2～3日一行，排便無力，小便量少色黃。舌淡胖有齒痕苔白膩，脈濡。西醫診斷為肥胖癥。中醫辨證為脾虛失運，痰濕內生。治以健脾益氣，利濕化痰。藥用黃芪45g，防己20g，白術30g，山藥30g，茯苓20g，薏苡仁30g，焦三仙各10g，砂仁10g，炙甘草6g，生姜5片，大棗5枚。7劑。6月27日二診，小便量增多，汗出減輕，氣力增加，納眠可，大便1～2日一行。諸癥減輕，效不更方，繼服7劑。隨訪1年，情況良好。

按：患者因外傷所致氣血虧虛，且久臥病在床，缺乏運動，脾失健運于內，營衛不協于外，濕邪漸生，聚而成痰，痰濕相搏，形體臃腫，體重漸增。濕邪阻遏經脈，衛氣不得宣通，故而肢體沉重，活動不利。痰濕阻遏為標，氣虛不固為本，本虛標實，津瀉汗出，散失于外，津液不能循常道上呈口腔，故口干而黏。中氣失運，腸道排泄糟粕不力，故大便困難。方中重用黃芪以健脾益氣，培補中土，白術燥濕且能通利大便，防己除濕通利關節，茯苓、薏苡仁滲利水濕，砂仁、焦三仙醒脾建中。諸藥合用，健脾補中，甘淡滲利，標本兼顧，收效甚良。

3 慢性腹瀉

孫某，男，38歲，2013年8月30日初診。1個月前飲酒后吹空調，罹患感冒，后漸出現大便溏薄之癥，遇冷或服食瓜果即腹痛而瀉，自服黃連素等藥物效不佳。現癥見大便溏薄、日2～3次、夾雜未消化食物，惡風，動則汗出，肢體酸乏少力，背部緊縮感，食欲不振，眠多，易困倦。舌淡胖苔薄白，脈浮弱。西醫診斷為慢性腹瀉。中醫辨證為脾虛濕盛濡瀉，兼見衛表失宣。治以健脾除濕，開宣衛表。藥用黃芪45g，防己20g，白術30g，焦三仙各10g，砂仁10g，肉桂10g，茯苓20g，山藥30g，扁豆15g，桂枝15g，葛根30g，炙甘草6g，生姜5片，大棗5枚。7劑。9月7日二診，大便漸成形，日1次，背部緊縮感消失，汗出癥狀明顯好轉，時有腹脹，矢氣則舒。上方去桂枝、葛根，加木香10g，厚樸10g，清半夏10g。7劑。9月14日三診，諸癥好轉，長期服參苓白術散調理善后。

按：患者于酒后貪涼，觸感風寒，飲酒生濕困厄脾氣，外邪不解阻礙衛陽，內外合邪，衛陽不行則表濕成，故惡風、汗出，有背部緊縮感。濕困脾陽故食欲不振。脾陽既困，中土運轉失司，濁陰在上，故生撐脹；清陽不升，故眠多，困倦；清輕在下，則為飧泄，完谷不化。肺衛失宣，津液停留于皮毛肌腠。治以振奮脾陽、利濕、解表并行。以桂枝、葛根升提水液，解表，焦三仙、肉桂、砂仁振奮脾陽，茯苓、山藥、白術健脾燥濕止瀉。后用參苓白術散調理善后，中氣既傷，培補緩圖。

4 糖尿病

于某，男，68歲，2013年4月17日初診。口干多飲，伴身重汗出1年余，加重1個月。自測空腹血糖6.0～7.0mmol/L，未規律服藥。近1個月出現盜汗，醒后汗出濕衣，腰部以上多汗。見面色萎黃，眼皮浮腫狀如臥蠶，口干欲飲，肢體困重，膝腳酸軟，行步不利，時有頭暈，脊背不溫，雙下肢輕度水腫，夜尿頻多，大便秘，2～3日一行，排便無力。納少，眠可。舌黯紅苔薄白，脈細數。西醫診斷為2型糖尿病。中醫診斷為消渴，辨證為氣虛濕困，脾腎兩虛。治以益氣除濕，兼補脾腎。藥用防己20g，黃芪45g，白術25g，制附子6g，肉桂6g，山茱萸20g，山藥30g，丹皮15g，澤瀉20g，熟地30g，茯苓15g。7劑。4月25日二診，汗出身重癥狀明顯減輕，浮腫減輕大半，氣力有增。繼服上方7劑。后以金匱腎氣丸調理2個月。隨訪諸癥未復發，血糖基本控制在正常范圍。

按：患者老年，陰氣自半，腎氣漸衰，故膝腳酸軟，腎陽蒸騰氣化不利，水液代謝失常，故雙下肢浮腫，夜尿頻多。腎開竅于二陰，大便亦不利。元陽衰弱，脾土不能溫煦，在內失于健運，故食欲不振，在外水濕蓄積，故肢腫身重。中焦運化不力，清陽不升，津液不呈，故口干欲飲，時發頭暈。脾腎既虛，營衛失根，亦有水濕停于肌腠，衛氣不得循常道行，且衛氣晝行于外，夜行于中，濕氣阻遏，衛氣不能入中，故盜汗甚。防己黃芪湯補中益氣除濕，合金匱腎氣方溫補腎陽、化氣行水，后以金匱腎氣丸調理。