十二指腸鏡膽道塑料支架內引流術后再發膽道梗阻的危險因素分析

董彬，秦鳴放，鄒富勝，鄭明偉

(1天津醫科大學研究生院，天津300070；2天津市南開醫院)

十二指腸鏡膽道塑料支架內引流術后再發膽道梗阻的危險因素分析

董彬1，秦鳴放2，鄒富勝2，鄭明偉2

(1天津醫科大學研究生院，天津300070；2天津市南開醫院)

目的 探討經十二指腸鏡膽道塑料支架內引流術(ERBD)后再發膽道梗阻的危險因素，對影響再發梗阻的相關因素進行分析。方法 回顧性分析因膽道良性梗阻行ERBD患者的臨床資料，以ERBD后是否復發膽道梗阻為因變量，進行單因素及多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結果 366例患者行ERBD后獲得確切隨訪，其中114例再發膽道梗阻，復發率為31.1%。單因素及多因素分析顯示，膽道擴張、膽道內殘余結石、膽道積氣、行碎石術、服用熊去氧膽酸與ERBD后膽道梗阻再發有關。結論 膽道擴張、膽道內殘余結石、膽道積氣、行碎石術、服用熊去氧膽酸可能是ERBD后再發膽道梗阻的風險因素，在臨床中糾正或避免上述因素對預防膽道梗阻再發有重要意義。

經十二指腸鏡膽道塑料支架內引流術；再發膽道梗阻；危險因素

經十二指腸鏡膽道塑料支架內引流術(ERBD)后再發膽道梗阻是由于復發膽管結石、膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等原因使膽道支架阻塞，再次造成膽汁排泄不暢，需要更換膽道塑料支架，給患者帶來巨大痛苦及經濟負擔。本研究對ERBD治療膽道良性梗阻后再發膽管梗阻的危險因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年12月天津市南開醫院收治的因膽道良性梗阻首次行ERBD的患者366例，其中復雜膽總管結石[包括膽總管多發結石、膽總管巨大結石(直徑>2 cm)、因高齡或全身狀況差不能耐受取石的患者]220例，膽總管下端良性狹窄92例，Mirrizi綜合征32例，慢性胰腺炎6例，膽道術后膽管狹窄12例，膽囊切除術后Oddi括約肌狹窄4例。排除合并肝內膽管結石及全身性易引起結石形成的系統疾病(如溶血性貧血等)，排除因腫瘤引起的惡性膽道梗阻。

1.2 觀察指標 ERBD術前：患者性別、年齡、膽總管直徑、膽囊狀態、是否有膽道手術史，膽總管結石的最大橫徑、結石數量等。ERBD術中：是否行EST、是否行碎石術、ERBD的類型等。ERBD術后：是否出現早期并發癥、治療并發癥的方法和結果、是否服用熊去氧膽酸，再發膽道梗阻后B超、CT或MRCP等檢查結果是否提示膽道積氣。隨訪：術后復查情況、是否再發膽管梗阻、再發梗阻的時間、次數、再發梗阻后的治療情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。將與再發膽道梗阻有關的因素先進行單因素分析，篩選出有統計學意義的因素，將有統計學意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，選入變量的檢驗水準為0.05，采用向后逐步回歸法進行分析。

2 結果

366例患者中，再發膽管梗阻114例(31.1%)，其中男52例、女62例，年齡24～93歲、平均71.5歲。梗阻原因包括支架堵塞56例、支架移位14例、膽道內殘余結石增大44例。78例1次復發，28例2次復發，8例多次復發。復發時間間隔1.7～6個月(距第1次復發)，平均4.6個月。

單因素分析顯示，膽道擴張、膽道內殘余結石、膽道積氣、行碎石術、術后服用熊去氧膽酸是ERBD后膽道梗阻危險因素，性別、年齡、膽囊狀態、膽總管結石數量及大小、支架類型等不是再發膽管梗阻的危險因素。見表1。將上述5個變量進入Logistic回歸模型，分析得出以上因素均為再發膽道梗阻的獨立因素。

3 討論

1980年Soehendra首創經口ERBD，使無數膽道良性梗阻患者幸免于手術帶來的重大創傷，其療效和優勢已獲得廣泛認可[1，2]。ERBD后再發膽管梗阻在內鏡術后并不罕見，文獻報道其發生率為20.8%～63.7%[3，4]。本研究中ERBD后膽道梗阻的復發率為31.1%，與文獻報道相符。ERBD后再發膽道梗阻的可能機制是：①膽總管直徑：長期膽道擴張造成膽道平滑肌纖維回縮力差，致膽道運動功能下降，造成膽汁淤積。膽道支架作為異物，長期置入易致結石逐漸增大或促進復發結石的形成[5]。Ohashi等[6，7]認為，B超顯示膽總管直徑大于1.5 cm者更可能復發。本研究顯示，膽總管直徑大于1.5 cm者更易再發膽道梗阻，且再發膽道梗阻時間明顯短于膽總管直徑小于1.5 cm者。②膽道積氣：本研究發現，膽道積氣患者的再發膽道梗阻時間遠遠短于非膽道積氣患者。由于膽管內支撐架橫跨Oddi括約肌，括約肌抗腸膽反流的功能受限，在進食等情況下，胃及十二指腸內壓力增高，胃腸道內的氣體及內容物逆流進入膽管，造成膽道積氣，阻礙了膽汁的正常排泄，繼發膽汁淤積及細菌感染，成為結石復發原因[8]。③碎石術：本研究中部分患者由于碎石不成功，術中決定應用ERBD術治療。錢東等[9]報道，碎石后膽總管結石復發的概率增大。其原因可能是結石被碎成小結石后網籃不能保證取凈，追加氣囊導管取石后結石殘渣仍有可能嵌頓于膽管黏膜內，ERCP難以發現，形成殘余結石或結石再次復發的核心。本研究表明，碎石術可增加膽道梗阻的復發率。④膽總管殘余結石：本研究發現，相比于Mirrizi綜合征患者(膽總管內無陽性結石)及單純性膽道狹窄患者，膽總管內存在結石患者更易再發梗阻。隨訪發現，再發膽道梗阻患者的結石往往出現在原有膽管結石上方，表明原有膽管結石形成的渦流效應加速了結石形成過程，最終造成再發膽道梗阻。⑤術后口服熊去氧膽酸：熊去氧膽酸能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，在溶解膽固醇的同時還能抑制膽紅素的分泌。膽汁中非結合膽紅素降低可使非結合膽紅素與Ca2+不能達到濃度積，不易發生膽紅素鈣沉淀，起到防治膽紅素結石的作用[10]，進而延長膽道支架通暢時間。

預防再發膽道梗阻可延長膽道塑料支架的通暢時間，延緩再發膽道梗阻時間。因此，當治療過程中存在以上危險因素時，應密切隨訪、定期復查，以便早期發現再發膽管梗阻，減少嚴重并發癥的發生。

[1] Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage-a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain[J]. Endoscopy, 1980,12(1):8-11.

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[4] Bergman JJ, Burgemeister L, Bruno MJ, et al. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis[J]. Gastrointest Endosc, 2001,54(2):154-161.

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[8] Costamagna G, Tringali A, Shah SK, et al. Long-termfollow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis,and riskfactorsfor recurrence[J]. Endoscopy, 2002,34(4):273-279.

[9] 錢東,秦鳴放,王慶,等.十二指腸鏡治療膽總管多發結石440例[J].世界華人消化雜志,2010,18(29):3155-3158.

[10] Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Combination of endoprostheses and oral ursodeoxycholic acid or placebo in the treatment of difficult to extract common bile duct stones[J]. Dig Liver Dis, 2008,40(6):453-459.

秦鳴放

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.035

R57

B

1002-266X(2015)01-0082-02

2014-06-02)