多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇

摘要:急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要方法。多數(shù)STEMI患者存在多支血管病變(MVD)，并影響患者預(yù)后。目前針對(duì)MVD STEMI患者有三種PCI策略:僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI(culprit PCI)、同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈及至少1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI(MV-PCI)、對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI(staged PCI)。與staged PCI、culprit PCI相比，MV-PCI在心臟性死亡發(fā)生率、不良心臟事件發(fā)生率及治療費(fèi)用等方面均無優(yōu)勢(shì)，不推薦對(duì)MVD STEMI患者實(shí)施MV-PCI，對(duì)于合并心源性休克和心臟驟停的MVD STEMI患者也是如此。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為staged PCI較MV-PCI及culprit PCI可更好地改善患者預(yù)后，然而這些研究多為小規(guī)模研究，結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證。staged PCI可能仍是大部分患者應(yīng)采用的治療策略。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．15．040

通信作者:陳康寅

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者治療的首選策略 ［1，2］。然而，冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，有超過50%的STEMI患者存在冠狀動(dòng)脈多支血管病變(MVD) ［3～6］。與單支血管病變相比，MVD患者更易發(fā)生反復(fù)心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、死亡等不良心血管事件(MACE) ［6］。由于非梗死相關(guān)動(dòng)脈的不穩(wěn)定斑塊也會(huì)導(dǎo)致反復(fù)心肌缺血甚至再發(fā)心肌梗死，此類患者往往預(yù)后不良。最近有研究發(fā)現(xiàn)，在急診PCI開通罪犯血管后，對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI獲益明顯，包括急診行多支血管PCI或擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI。現(xiàn)就MVD STEMI患者的PCI策略選擇做一綜述。

1　MVD STEMI的PCI策略選擇

目前由于大型臨床隨機(jī)對(duì)照研究較少，對(duì)于STEMI患者的非梗死相關(guān)動(dòng)脈是否需在急診PCI的同時(shí)行PCI、何時(shí)行PCI仍存在較大爭(zhēng)議 ［7，8］。根據(jù)相關(guān)研究及薈萃分析，針對(duì)MVD STEMI患者有三種PCI策略:①僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI(culprit PCI) ;②同時(shí)對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈及至少1個(gè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI(MV-PCI) ;③對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI，一段時(shí)間后擇期對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI (staged PCI)。對(duì)于這三種策略孰優(yōu)孰劣，有一些研究將其進(jìn)行了對(duì)比。

1．1　culprit PCI與staged PCI針對(duì)MVD STEMI患者，指南建議急診PCI應(yīng)僅針對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈，而不應(yīng)涉及非梗死相關(guān)動(dòng)脈，不管其狹窄程度如何。但目前已有一些小型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行急診PCI的MVD患者中行staged PCI可使患者進(jìn)一步獲益。Politi等 ［9］對(duì)214例MVD STEMI患者采用不同PCI方案治療，隨訪2．5年發(fā)現(xiàn)，行culprit PCI的患者中近50%發(fā)生至少1項(xiàng)MACE，明顯高于stage PCI組與MV-PCI組，且culprit PCI組再次血運(yùn)重建率、心臟性死亡發(fā)生率及再入院率亦較高。Hannan等 ［10］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，與culprit PCI組相比，MV-PCI組住院期間病死率更高;而staged PCI組(急診PCI術(shù)后60 d內(nèi))較僅行culprit PCI組1年病死率更低;他們認(rèn)為，對(duì)于無血流動(dòng)力學(xué)障礙的MVD STEMI患者，應(yīng)優(yōu)先選擇staged PCI，其次culprit PCI，而MV-PCI不作為常規(guī)選擇。Jensen等 ［11］也認(rèn)為急診PCI術(shù)后60 d內(nèi)行staged PCI可降低術(shù)后1年病死率。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與culprit PCI及MV-PCI相比，行staged PCI的患者近期及遠(yuǎn)期病死率更低，而MV-PCI組近期及遠(yuǎn)期病死率最高 ［12，13］。這一結(jié)論與當(dāng)前指南一致，即不推薦對(duì)STEMI患者行MV-PCI，當(dāng)非梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、適合行血運(yùn)重建治療時(shí)，也只能擇期進(jìn)行。

1．2　culprit PCI與MV-PCI　多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈及梗死相關(guān)動(dòng)脈同時(shí)行PCI無明顯獲益。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，culprit PCI患者病死率較MV-PCI低 ［10］。另Ijsselmuiden等 ［14］將219例STEMI伴MVD患者隨機(jī)分為兩組，一組將所有狹窄程度≥50%的冠脈均進(jìn)行MV-PCI，另一組行culprit PCI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MV-PCI組與culprit PCI組MACE發(fā)生率無明顯差別，但前者治療費(fèi)用更高;而在1年及以后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，由于culprit PCI組需要多次行再次血運(yùn)重建治療，因此二者費(fèi)用相當(dāng)。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、小型多中心研究結(jié)果顯示，culprit PCI組與MV-PCI組患者住院期間病死率、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在院期間，MV-PCI組費(fèi)用較高。另外，最近一項(xiàng)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究(NCDR)結(jié)果也表明，對(duì)于存在MVD的STEMI患者，甚至是休克的患者，對(duì)所有嚴(yán)重狹窄的非梗死相關(guān)動(dòng)脈行MV-PCI可能導(dǎo)致更高的住院期間病死率 ［15］。盡管有研究顯示MV-PCI可能是安全的，可減少因開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈而二次住院的可能，減少累積住院時(shí)間以住院費(fèi)用 ［16，17］，但更多研究表明行MV-PCI弊大于利。因此，不管從臨床獲益或從經(jīng)濟(jì)角度上講，MV-PCI術(shù)都不是必須的。

1．3　MV-PCI與staged PCI MV-PCI與staged PCI雖然均能對(duì)STEMI患者處理梗死相關(guān)動(dòng)脈和非梗死相關(guān)動(dòng)脈，但其時(shí)機(jī)選擇不同。MV-PCI是同時(shí)進(jìn)行的，而staged PCI是分階段進(jìn)行的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，與stage PCI組相比，MV-PCI組患者術(shù)后1年全因死亡、心臟性死亡、MACE及支架內(nèi)血栓形成(尤其術(shù)后1個(gè)月內(nèi))發(fā)生率更高，即使排除了非梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI血流為0～2級(jí)的患者后，MV-PCI組較staged PCI組術(shù)后1年全因死亡及心臟性死亡發(fā)生率仍然更高 ［18］。Vlaar等 ［12］也得出類似結(jié)論。并且，MV-PCI增加了造影劑的用量，進(jìn)一步加大造影劑相關(guān)腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ［19］。因此，與MV-PCI相比，staged PCI雖程序上更為繁瑣，但后者可在患者情況穩(wěn)定、非梗死相關(guān)動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定后進(jìn)行，手術(shù)更為安全，患者預(yù)后更好。一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、對(duì)照研究 ［20］納入了465例MVD STEMI患者，其中234例接受非梗死相關(guān)動(dòng)脈行即刻預(yù)防性PCI (preventive PCI)，231例未行即刻預(yù)防性PCI，術(shù)后隨訪23個(gè)月發(fā)現(xiàn)，preventive PCI組明顯獲益，與culprit PCI組相比，preventive PCI組MACE發(fā)生率較低，且術(shù)后6個(gè)月患者心臟性死亡發(fā)生率及非致死心肌梗死發(fā)生率較低。

2　合并心源性休克和心臟驟停的MVD STEMI的PCI策略選擇

大部分STEMI合并心源性休克的患者存在MVD，同時(shí)開通梗死及非梗死相關(guān)動(dòng)脈可提高生存率，改善預(yù)后 ［21］。但即使如此，患者病死率依然很高，尤其是合并心臟驟停者 ［22］。Webb等 ［23］研究發(fā)現(xiàn)，隨著血管病變支數(shù)增多(從1支到3支)，患者在院病死率從34．2%上升至51．2%。目前，盡管指南推薦STEMI合并心源性休克患者行MVPCI ［24，25］，但證據(jù)并不充分，各種研究結(jié)論不一。有研究認(rèn)為MV-PCI會(huì)導(dǎo)致非梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端無復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成并增加造影劑相關(guān)腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ［26］。也有學(xué)者 ［27，28］認(rèn)為額外對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI并不能改善患者生存率。然而，Mylotte等 ［29］的一項(xiàng)多中心、前瞻、觀察性研究表明，對(duì)STEMI合并心源性休克和心臟驟停的患者行MV-PCI或可改善臨床預(yù)后。此研究從11 530例STEMI患者中選出266例合并心源性休克和心臟驟停的患者，其中單支血管病變97例，多支血管病變169例;多支血管病變者被分為culprit PCI組(n =103)和MV-PCI 組(n = 66)，主要觀察終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月生存率。該研究結(jié)果顯示，與單支血管病變患者相比，多支血管病變患者術(shù)后6個(gè)月生存率顯著降低;與此同時(shí)，MV-PCI組術(shù)后6個(gè)月生存率較culprit PCI組明顯提高。

綜上所述，目前對(duì)于STEMI伴MVD患者的最佳PCI策略仍有爭(zhēng)議，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為staged PCI較MV-PCI及culprit PCI可更好地改善患者預(yù)后，然而這些研究多為小規(guī)模研究，仍需大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步支持該結(jié)論。因此，根據(jù)指南推薦，staged PCI可能仍是大部分患者應(yīng)采用的治療策略。