兩指法糾正胎兒持續性枕后位臨床觀察

摘要:目的觀察兩指法糾正胎兒持續性枕后位的臨床效果。方法選擇產程進入活躍期后胎兒為枕后位的產婦152例，隨機分為觀察組78例、對照組74例。觀察組采用兩指法轉胎頭，對照組采用傳統手法轉胎頭。結果觀察組73例糾正為枕前位，轉位成功率93．6%，其中經陰自然分娩61例(經陰自然分娩率78．2%) ; 5例未能糾正為枕前位，剖宮產分娩(剖宮產率11．5%)。對照組37例糾正為枕前位，轉位成功率50．0%，其中經陰自然分娩23例(經陰自然分娩率31．0%) ; 37例未能糾正為枕前位，剖宮產分娩(剖宮產率56．8%)。兩組轉位成功率、經陰自然分娩率、剖宮產率相比，P均＜0．05。觀察組出現新生兒輕度窒息4例、產瘤13例，對照組出現新生兒重度窒息2例、輕度窒息5例、產瘤23例、顱內出血1例，觀察組產瘤發生率(16．7%)與對照組(31．1%)相比，P＜0．05。結論兩指法糾正胎兒持續性枕后位的臨床效果良好，降低了剖宮產率，提高了經陰自然分娩率，減少母嬰并發癥。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．022

胎頭位置異常是造成頭位難產的主要因素，而持續性枕后位是最常見的胎頭位置異常 ［1］，常導致產程延長，胎先露下降延緩，甚至阻滯，致剖宮產率升高。因此，產前糾正胎頭位置異常尤其持續性枕后位非常重要。臨床上普遍采用的傳統轉胎頭的方法是徒手法，其有一定的效果，但仍有較高比例的異常胎位不能糾正。2011年1月～2012年12月，筆者對78例持續性枕后位胎兒采用兩指法轉胎頭，并進行了臨床觀察，現報告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　選擇產程進入活躍期后胎兒為枕后位的產婦152例(經陰道檢查及B超檢查確診)，年齡20～33歲，均為初產婦，無妊娠合并癥及并發癥，孕37 +5～41 +3周，骨盆外測量正常，估計胎兒體質量為3 000～4 000 g，頭盆評分≥7分。將152例產婦隨機分為觀察組78例、對照組74例。兩組年齡、孕周、胎兒體質量具有可比性。

1．2　異常胎位糾正方法觀察組采用兩指法轉胎頭:指導產婦在宮口開全前采用自由體位，盡量下床活動，已破膜者行胎兒脊柱同側的側俯臥位，產婦身體微躬，同側下肢向后外伸展，對側下肢向胸部屈曲，盡量使腹前壁貼于床面 ［2］。宮頸擴張延緩者在宮口開大6 cm以上時，排除頭盆不稱，給予人工破膜;宮頸水腫者用2%利多卡因5 mL加阿托品0．5 mg封閉;宮縮乏力者靜滴0．5%縮宮素，開始滴速6～8滴/ min，根據宮縮情況調整滴速，維持有效宮縮 ［3］。進入第二產程，宮口近開全或開全后，用兩指法旋轉胎頭:產婦取平臥位，雙腿屈曲外展，導尿排空膀胱，術者將右手食指和中指置于胎兒后囟骨縫，以左枕后位為例，宮縮時以骨縫為支點，逆時針旋轉90°～135°，右枕后位則順時針旋轉90°～135°，旋轉過程中，助手配合術者旋轉胎體(置于胎兒背部的手向上托，置于胎兒腹部的手向下壓)。密切觀察胎心變化，若出現胎兒窘迫(胎心率持續低于110次/min，或胎心率持續高于160次/min，無變異)，即行剖宮產結束分娩。對照組采用傳統轉胎頭的方法，即徒手法:產婦宮口開大6～9 cm時，術者右手拇指置胎頭前側面、其余四指置胎頭后側面，握住胎頭，于宮縮間歇期上推胎頭并旋轉，使胎頭前額越過產婦骶骨岬，宮縮時握住胎頭引導胎頭下降入盆 ［4］。

1．3　觀察方法觀察兩組胎兒持續性枕后位的轉位成功率、經陰自然分娩率、剖宮產率及母嬰并發癥等。

1．4　統計學方法采用SPSS16．0統計軟件。計數資料比較采用χ 2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2　結果

觀察組73例糾正為枕前位，轉位成功率93．6%，其中經陰自然分娩61例(經陰自然分娩率78．2%)、經陰胎吸分娩3例、經陰產鉗助產分娩5例、因胎兒窘迫行剖宮產分娩4例; 5例未能糾正為枕前位，剖宮產分娩(剖宮產率11．5%)。對照組37例糾正為枕前位，轉位成功率50．0%，其中經陰自然分娩23例(經陰自然分娩率31．0%)、經陰胎吸分娩5例、經陰產鉗助產分娩4例、因胎兒窘迫行剖宮產分娩5例; 37例未能糾正為枕前位，剖宮產分娩(剖宮產率56．8%)。兩組轉位成功率、經陰自然分娩率、剖宮產率相比，P均＜0．05。觀察組出現新生兒輕度窒息4例、產瘤13例，對照組出現新生兒重度窒息2例、輕度窒息5例、產瘤23例、顱內出血1例;觀察組產瘤發生率(16．7%)與對照組產瘤發生率(31．1%)相比，P＜0．05。

3　討論

臨床上施行剖宮產多半是由于難產，在諸多難產中，以頭位難產為主 ［1，5］。持續性枕后位是頭位難產中最多見的一種異常胎方位，初產婦居多，國內發生率為4．0%～9．6%、國外為10% ［6］。枕后位的原因主要為骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱等 ［7］，胎頭不能以較小的枕下前囟入盆，而以徑線較大的枕額徑入盆，使胎兒通過產道的徑線增大約1．8 cm，胎頭內旋轉困難，下降緩慢或阻滯，產程進展緩慢 ［5］。枕后位會造成胎頭銜接較晚或俯屈不良，使胎先露不能緊貼宮頸及子宮下段，使子宮收縮乏力或收縮不協調，宮頸擴張緩慢;枕骨位于骨盆后方會持續壓迫直腸，反射性促使產婦過早使用腹壓，產婦容易疲勞，還可引起宮頸前唇水腫 ［8］。羊水中的胎兒是可動性機體，在子宮收縮力、胎兒重力和羊水浮力的共同作用下，使胎兒繞自身軸產生旋轉運動 ［9］。產婦仰臥時，胎兒背部的重心受重力作用下沉，壓向子宮后壁。

持續性枕后位由于胎頭俯屈不良，通過骨盆各平面徑線增大，造成胎頭內旋轉及下降困難，形成頭盆不稱。徒手旋轉胎頭持續性枕后位的枕額徑為枕下前囟徑，使胎頭通過產道的徑線縮短2 cm而娩出 ［10］。本研究中，觀察組產婦破膜前采取自由體位，破膜后取與胎兒脊柱同側的側臥位，可使胎兒的背部重心在羊水浮力和胎兒重力形成的有效合力作用下，向產婦腹前方向移動，帶動胎頭枕部向前旋轉 ［11］;在宮口近全及開全時，先露達棘下1．5～2 cm，產婦屈腿屈髖，術者將右手食指和中指置于胎兒后囟骨縫處，以此為支點，宮縮時輕用力旋轉抬頭90°或135°，使其呈枕前位。因術者右手不進入陰道或盆腔，不會引起產婦強烈不適及損傷產道;不上推胎頭，故不易因盆腔空虛而導致臍帶脫垂;術者兩指作用于胎頭顱縫骨質，不增加胎兒損傷。操作時產婦曲腿屈髖，恥骨聯合上抬，使出口前后徑增大1．5～2．0 cm，并糾正骨盆傾斜度，提供更好的分娩空間，改變胎頭娩出方向，利于胎頭旋轉及下降 ［12］。觀察組轉位成功率、經陰自然分娩率高于采用徒手法轉胎頭的對照組，而剖宮產率、新生兒并發癥發生率則明顯低于對照組，表明兩指法糾正糾正胎兒持續性枕后位效果良好。但胎兒先露位置較低時若采用兩指法旋轉胎頭不成功，剖宮產時易引起子宮下段裂傷，取胎兒困難 ［13］;產程中要保持協調有力的宮縮才能促進宮口擴張、胎頭內旋轉及下降，胎頭轉位成功 ［14］;在兩指法轉胎頭操作中需要強有力的宮縮，否則即使操作成功，沒有有力的宮縮，胎頭會再次回旋成枕后位 ［15］;發現宮縮乏力(無胎兒窘迫時)應及時靜滴縮宮素，在宮口開大6 cm時人工破膜，使先露直接壓迫宮頸，加強反射性宮縮。

總之，兩指法轉胎頭是糾正胎兒持續性枕后位的良好方法，選擇適宜的時機進行兩指法轉胎頭，使持續性枕后位造成的難產變為順產，提高自然分娩率，有效降低剖宮產率，減少母嬰并發癥。