肝硬化門靜脈高壓診治研究進展

河北省承德市第三醫院（067000）高健 于游嵩 左桂枝 王志偉

河北省承德市平泉縣黨壩中心醫院（067511）徐長有

肝硬化是內科比較常見的疾病之一，由一種或多種原因引起的慢性、再生性、彌漫性肝損害。在我國，大部分肝硬化患者首先感染乙肝病毒，進而發展為乙肝肝硬化。患者主要集中在20～50歲，性別間有明顯差異，男女比例為4∶1[1]。門靜脈高壓癥是乙肝肝硬化最常見并發癥之一，臨床癥狀為門靜脈壓力大于14.7 mmHg。門靜脈高壓后，容易造成食管、胃底靜脈曲張[2]。門靜脈壓力過大時，會導致血管破裂形成致命性上消化道大出血，其死亡率高達30%[3],其作用機制復雜，現就肝硬化門靜脈高壓的相關研究進展作一綜述。

1 肝硬化門靜脈高壓發病機制

肝硬化門脈高壓癥發生時，門靜脈系統血流動力學發生紊亂，其形成有兩種理論分別為后向性學說和前向性學說：在肝硬化初期肝內假小葉形成，正常門靜脈的走行遭到破壞，門靜脈血流阻力增高，門靜脈系統壓力隨之升高，門靜脈被動充血，此為“后向血流”機制。肝硬化門脈高壓癥后期，門靜脈血流量明顯增多，造成門靜脈系統處于高動力狀態，此為“前向血流”學說[4][5][6][7]。肝硬化發生時，肝內形成大量纖維結締組織和假小葉，常對其周圍的門靜脈造成壓迫，引起血管扭曲閉塞，使肝內循環發生障礙，進而影響肝臟功能。當血液進入門靜脈后，門脈壓力會顯著上升，形成門靜脈高壓。

2 乙肝肝硬化診斷方法

2.1 DSA門靜脈造影檢查 DSA門靜脈造影檢查分為直接門靜脈造影和間接門靜脈造影。其優點為空間分辨力強，能夠在一定的視野范圍內準確顯示門靜脈系統血流情況，同時測量其側支血管。因此，從理論上講，DSA門靜脈造影可以對肝硬化患者門靜脈系統情況進行實時監測[8]。但是，DSA門靜脈造影檢查也存在多種弊端，例如：檢查費相對較貴，患者對對比劑過敏，檢查對患者造成創傷，嚴重肝腎功能不全、高血壓、心臟功能不全或凝血功能障礙的患者在進行DSA門靜脈造影檢查時，容易引發嚴重并發癥，所以不適于進行DSA門靜脈造影檢查[9]。

2.2 MRI檢查 磁共振門靜脈成像(MRA)可分為非增強門靜脈成像及增強門靜脈成像。MRA可以清晰的顯示門靜脈系統解剖結構，以及門靜脈周圍的側支血管，并且能精確對脾周血管門靜脈海綿樣變結構進行辨認，以及從不同視角對脾周血管、胃后靜脈、腹膜后靜脈叢、左胃網膜靜脈等處進行準確檢查。MRA成像的空間分辨力和準確度均高于DSA門靜脈造影檢查、CT檢查、超聲檢查。但是，MRA檢查成像時間較長，難以對腹部進行全方位掃描，無法對側支循環的全貌反映。鄰近器官(如胰腺、腎或小腸)及鄰近血管信號強化也可能會對門靜脈側支循環的反映產生影響。

3 肝硬化門靜脈高壓的治療

3.1 藥物治療 臨床上常用的藥物主要為兩類，分別為血管擴張劑和血管收縮劑。常用的藥物有硝酸酯類、非選擇性β受體阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑等，以及用于治療食管胃靜脈曲張急性出血的生長抑素、血管加壓素等。

3.2 內鏡治療 內鏡治療主要是針對門靜脈高壓癥所造成的食管胃底靜脈曲張破裂大量出血難以控制的情況。目前，臨床上常用的內鏡治療方法包括：曲張靜脈套扎療法和內鏡下注射硬化劑或組織粘合劑法。Tait等通過對比研究發現，內鏡下曲張靜脈套扎療法與硬化劑注射療法療效無明顯差異，但是曲張靜脈套扎療法操作更為簡單，且安全性高。

3.3 手術治療 手術治療是肝硬化門靜脈高壓治療的主要方法之一，其在臨床上最常用的兩種手術方式為分流術和斷流術；根據手術時機，又可將手術分為靜脈曲張破裂大出血期的止血、防止再出血手術和靜脈曲張為破裂出血期進行的預防性手術。由于肝硬化患者肝細胞遭到破壞，肝功能嚴重受損，無論何種手術對患者的機體均會造成嚴重損傷，甚至有引發肝功能衰竭的可能。但是，當食管胃底的靜脈曲張發展至重度，且III、IV度鏡下檢出糜爛點或紅色征時，可以選擇預防性手術進行治療。斷流術是目前較為常見的手術方式，但目前這方面的文獻報道較少，需要進一步研究才能得到更為確切的結論。

3.4 介入治療 介入手術主要是針對門靜脈引發的食管靜脈曲張破裂大出血以及肝硬化所致的持續性腹水進行有效的治療。目前，主要應用于治療肝硬化門靜脈高壓的介入手術技術包括：經頸靜脈肝內門靜脈分流術，部分脾栓塞術，食管-胃冠狀靜脈栓塞術等。經頸靜脈肝內門靜脈分流術主要用于治療頑固性腹水、難以控制的食管胃底靜脈曲張破裂出血，以及內鏡下治療食管胃底曲張破裂出血無效的。部分脾栓塞術主要是對難以控制的食管胃底曲張破裂出血和門靜脈高壓癥引發的脾功能亢進的治療。食管胃底靜脈栓塞術主要是針對出血期的食管胃底靜脈曲張破裂出血進行治療，但對靜脈曲張未破裂出血者不作預防性治療。

3.5 肝移植手術 成功進行肝移植手術是徹底治療肝硬化門靜脈高壓癥的最佳方法，但是由于肝源有限、配型不成功等因素的制約，肝移植手術的應用受到極大的限制。如果患者肝功能評價為Child C或Child B伴有明顯腹水，則推薦使用肝移植手術。對于短期內無合適肝源，且有大出血危險的患者，則應先進行經頸靜脈肝內門靜脈分流術，等待合適肝源再進行肝移植手術。

綜上所述，肝硬化門脈高壓癥形成的直接原因為門靜脈阻力升高。肝硬化發生時，肝內形成大量纖維結締組織和假小葉，常對其周圍的門靜脈造成壓迫，引起血管扭曲閉塞，使肝內循環發生障礙，進而影響肝臟功能。當血液進入門靜脈后，門脈壓力會顯著上升，形成門靜脈高壓。另外，有許多研究表明，當門靜脈高壓癥發生時，全身均會呈現高動力循環狀態，動脈循環阻力升高，反作用于門靜脈系統使壓力進一步升高。

各種因素相互作用，共同介導肝臟慢性損傷以致成為肝硬化的病理生理變化，要想以單一的方式治療肝硬化門靜脈高壓難度很大。因此，目前仍需將藥物結合介入治療各項研究作為重點，以深入探討肝硬化發病的分子機制，為肝硬化門靜脈高壓的防治研究提供更多可能有效的干預措施。